SKP Perawat Ahli

PENILAIAN SASARAN KERJA PE
JABATAN FUNGSIONAL TERTENTU (JFT)

PUSKESMAS : PUSKESMAS LEUWIGOONG KECAMATAN LEUWIGO
TAHUN PENILAIAN : 2017
DATA DASAR
FORMAT S.K.P PENILAIAN PERILA

AN KERJA PEGAWAI
TENTU (JFT) PERAWAT AHLI
MATAN LEUWIGOONG
ENTRY KE
JANUARI
ENILAIAN PERILAKU DEPAN

By : Apihna AdIdzAn
FEBRUARI
ENTRY KEGIATAN BULANAN
JANUARI
na AdIdzAn
FEBRUARI
JENJANG JABATAN DAN PANGKAT PERAWAT TERAMPIL
NO NAMA JABATAN PANGKAT GOLONGAN / RUANG

1 Perawat Pelaksana Pemula Pengatur Muda, II/a
2 Perawat Pelaksana Pengatur Muda Tk I, II/b
MENU
Pengatur II/c
Pengatur Tk I, II/d
3 Perawat Pelaksana Lanjutan Penata Muda, III/a
Penata Muda Tk. I. III/b
4 Perawat Penyelia Penata, III/c
Penata Tk. I, III/d
JENJANG JABATAN DAN PANGKAT PERAWAT AHLI
NO NAMA JABATAN PANGKAT GOLONGAN / RUANG

1 Perawat Pertama Penata Muda, III/a
Penata Muda Tk. I. III/b
2 Perawat Muda Penata, III/c
Penata Tk. I, III/d
3 Perawat Madya Pembina, IV/a
Pembina Tk. I, IV/b
Pembina Utama Muda, IV/c
MENU
JUMLAH ANGKA KREDIT KUMULATIF MINIMAL UNTUK PENGANGKATAN DAN KENAIKAN JABA
PERAWAT TERAMPIL
JENJANG JABATAN, GOLONGAN, RUANG DAN

NO UNSUR PERSENTASE PERAWAT TINGKAT TERAMPIL
P. PEMULA PELAKSANA
II/a II/b II/c II/d
1 UNSUR UTAMA
A. Pendidikan
B. Pelayanan KePERAWATan ≥ 80% 20 25 48 64
C. Pengembangan Profesi
2 UNSUR PENUNJANG
Kegiatan Yang mendukung pelaksanaan ≤ 20 % 5 8 12 16
tugas kePERAWATan
JUMLAH 100% 25 33 60 80
JUMLAH ANGKA KREDIT KUMULATIF MINIMAL UNTUK PENGANGKATAN DAN KENAIKAN JABA
PERAWAT AHLI
JENJANG JABATAN, GOLONGAN, RUANG DAN

NO UNSUR PERSENTASE KREDIT PERAWAT TINGKAT AHLI
PERTAMA MUDA
III/a III/b III/c III/d
1 UNSUR UTAMA
A. Pendidikan
B. Pelayanan KePERAWATan ≥ 80% 80 120 160 240
C. Pengembangan Profesi
2 UNSUR PENUNJANG
Kegiatan Yang mendukung pelaksanaan ≤ 20 % 20 30 40 60
tugas kePERAWATan
JUMLAH 100% 100 150 200 300

N DAN KENAIKAN JABATAN/ PANGKAT
GOLONGAN, RUANG DAN ANGKA KREDIT

WAT TINGKAT TERAMPIL
PELAKSANA LANJUTAN PENYELIA MENU
III/a III/b III/c III/d
80 120 160 240
20 30 40 60
100 150 200 300
N DAN KENAIKAN JABATAN/ PANGKAT
GOLONGAN, RUANG DAN ANGKA

RAWAT TINGKAT AHLI
MADYA
IV/a IV/b IV/c
320 440 560
80 110 140
400 550 700

DINAS KESEHATAN KABUPATEN GARUT
PUSKESMAS LEUWIGOONG KECAMATAN LEUWIGOONG

Jalan Raya Leuwigoong - Cibatu Ds. Martimbang Kec. Leuwigoong Garut ' (0262) 466862
TAHUN PENILAIAN 2017
NO I. PEJABAT PENILAI NO
1 Nama Tatang Sukmana, S.Kep.,Ners 1
2 NIP 19740908 199403 1 002 2
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina, IV/a 3
4 Jabatan Kepala Puskesmas 4
5 Unit Kerja Puskesmas Leuwigoong 5
NO I. ATASAN PEJABAT PENILAI NO
1 Nama Ubaidillah Syathori, S.KM, M.Kes 1
2 NIP 19661116 198803 1 005 2
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina Tk. I, IV / b 3
4 Jabatan Sekertaris 4
5 Unit Kerja Dinas Kesehatan Kabupaten Garut 5

Isi Kolom Warna Kuning
AMATAN LEUWIGOONG
g Garut ' (0262) 466862
MENU
II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
Nama Aris Kadarisman, S.Kep
NIP 19700412 199503 1 001
Pangkat/Gol.Ruang Pembina, IV/a
Jabatan Perawat Ahli
Unit Kerja Puskesmas Leuwigoong
Nama Aris Kadarisman, S.Kep
NIP 19700412 199503 1 001
Pangkat/Gol.Ruang Pembina, IV/ a
Jabatan Perawat Ahli
Unit Kerja Puskesmas Leuwigoong

URAIAN JUMLAH POINT SATUAN
ANGKA KREDIT TERAKHIR 150 POINT
KEBUTUHAN ANGKA KREDIT

200 POINT
MINIMAL
SISA A.K YG HARUS DICAPAI 50 POINT
PERKIRAAN TERCAPAI DALAM

4 SEMESTER
SEMESTER
KEBUTUHAN DALAM PER
12.5 POINT
SEMESTER
JUMLAH KEBUTUHAN TARGET
25 POINT
A.K SKP DALAM STU TAHUN
FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama Tatang Sukmana, S.Kep,Ners 1 Nama Aris Kadarisman, S.Kep
2 NIP 19740908 199403 1 002 2 NIP 19700412 199503 1 001
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina, IV/a 3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina / IV a
4 Jabatan Kepala Puskesmas 4 Jabatan Perawat Madya
5 Unit Kerja UPT Puskesmas Leuwigoong 5 Unit Kerja UPT Puskesmas Leuwigoong NILAI ANGKA
TARGET PERAWAT
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK PERTAMA
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA
1 Melaksanakan Pengkajian Keperawatan berupa pengkajian Lanjutan pada individu 0 0 Laporan 0 12 Bulan - 0.007
2 Melaksanakan Pengkajian Keperawatan berupa pengkajian Lanjutan pada keluarga 0 0 Laporan 0 12 Bulan -
3 Melaksanakan Pengkajian Keperawatan berupa pengkajian Lanjutan pada kelompok 0.045 0.045 320 Laporan 85 12 Bulan -
4 Melaksanakan Pengkajian Keperawatan berupa pengkajian Lanjutan pada masyarakat 0.05 0.05 320 Laporan 85 12 Bulan -
5 Menerima konsultasi pengkajian keperawatan berupa pengkajian Lanjutan 0.15 0.15 320 Laporan 85 12 Bulan -
Melaksanakan analisa data untuk merumuskan diagnosa keperawatan analisa
6 0 320 diagnosa 0 12 Bulan - 0.005
kompleks kepada individu
7 0 320 diagnosa 0 12 Bulan -
kompleks kepada keluarga
8 0.045 0.045 320 diagnosa 85 12 Bulan -
kompleks kepada kelompok
9 0.06 0.06 320 diagnosa 85 12 Bulan -
kompleks kepada masyarakat
Menerima konsultasi analisa data untuk merumuskan diagnosa keperawatan berupa
10 0 320 Laporan 0 12 Bulan -
analisa sederhana
Menerima konsultasi analisa data untuk merumuskan diagnosa keperawatan berupa
11 0.015 0.015 320 Laporan 85 12 Bulan -
analisa kompleks
12 Merencanakan tindakan keperawatan Kompleks kepada individu 0 350 Rencana 0 12 Bulan - 0.002
13 Merencanakan tindakan keperawatan Kompleks kepada keluarga 0 350 Rencana 0 12 Bulan -

TARGET PERAWAT
14 Merencanakan tindakan keperawatan Kompleks kepada kelompok 0.01 0.01 320 Rencana 85 12 Bulan -
15 Merencanakan tindakan keperawatan Kompleks kepada masyarakat 0.015 0.015 320 Rencana 85 12 Bulan -
16 Menerima konsultasi / rujukan penyusunan rencana tindakan keperawatan sederhana 0 320 Laporan 0 12 Bulan -
17 Menerima konsultasi / rujukan penyusunan rencana tindakan keperawatan kompleks 0 320 Laporan 0 12 Bulan -
18 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar Kategori II 0 320 Tinakan 0 12 Bulan - 0.003
19 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar Kategori III 0 320 Tinakan 0 12 Bulan - 0.005
20 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar Kategori IV 0 320 Tinakan 0 12 Bulan - 0.007
21 Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks Kategori I 0 320 Tinakan 0 12 Bulan - 0.003
22 Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks Kategori II 0.013 0.013 320 Tinakan 85 12 Bulan - 0.004
23 Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks Kategori III 0.018 0.018 320 Tinakan 85 12 Bulan - 0.006
24 Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks Kategori IV 0.023 0.023 320 Tinakan 85 12 Bulan - 0.008
25 Menerima konsultasi tindakan keperawatan dasar 0 320 Laporan 0 12 Bulan -
26 Menerima konsultasi tindakan keperawatan khusus 0.01 0.01 320 Laporan 85 12 Bulan -
27 Melakukan penyuluhan . Menyusun program penyuluhan dgn metode kompleks 0 120 program 0 12 Bulan -
28 Melakukan penyuluhan kepada masyarakat 0 120 program 0 12 Bulan -
29 Menyusun rancangan pelatihan kader 0 12 rancangan 0 12 Bulan - 0.01
30 Menerima Konsultasi penyusunan pelatihan kader 0 12 Laporan 0 12 Bulan -
31 Menerima Konsultasi Pertolongan persalinan 0 15 Laporan 0 12 Bulan - 0.005
32 Menerima konsultasi pelaksanaan tugas anestesi 0 0 Laporan 0 12 Bulan - 0.005
33 Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada masyarakat 0 120 kegiatan 0 12 Bulan - 0.01
TARGET PERAWAT
34 Melaksanakan evaluasi keperawatan kompleks pada individu 0 150 Laporan 0 12 Bulan - 0,003
35 Melaksanakan evaluasi keperawatan kompleks pada keluarga 0 120 Laporan 0 12 Bulan -
36 Melaksanakan evaluasi keperawatan kompleks pada kelompok 0.023 0.023 120 Laporan 85 12 Bulan -
37 Melaksanakan evaluasi keperawatan kompleks pada masyarakat 0.045 0.045 120 Laporan 85 12 Bulan -
38 Menerima konsultasi evaluasi keperawatan secara sederhana pada kelompok 0 120 Laporan 0 12 Bulan - 0.005
39 Menerima konsultasi evaluasi keperawatan secara sederhana pada masyarakat 0 80 Laporan 0 12 Bulan - 0.008
40 Menerima konsultasi evaluasi keperawatan secara kompleks pada individu 0 0 Laporan 0 12 Bulan -
41 Menerima konsultasi evaluasi keperawatan secara kompleks pada keluarga 0 0 Laporan 0 12 Bulan -
42 Menerima konsultasi evaluasi keperawatan secara kompleks pada kelompok 0.015 0.015 150 Laporan 85 12 Bulan -
43 Menerima konsultasi evaluasi keperawatan secara kompleks pada masyarakat 0.023 0.023 150 Laporan 85 12 Bulan -
44 Mengelola pelayanan keperawatan sebagai penanggung jawab Puskesmas 2 2 semester 85 12 Bulan - 0.075
Mengelola pelayanan keperawatan sebagai koordinator Perkesmas / KIA / BP/ Ruang

45 2 2 semester 85 12 Bulan - 0.025
Rawat Inap DTP
46 Melaksanakan tugas jaga dan siaga sore (Posko / Rawat inap Puskesmas DTP) 0 0 kali 0 12 Bulan - 0.03
47 Melaksanakan tugas jaga dan siaga malam (Posko / Rawat inap Puskesmas DTP) 0 0 kali 0 12 Bulan - 0.05
48 Melaksanakan tugas jaga dan siaga on call (Posko / Rawat inap Puskesmas DTP) 0 0 kali 0 12 Bulan - 0.02
49 Melaksanakan tugas khusus di daerah terpencil 2 2 0 tahun 0 12 Bulan - 2
50 Melaksanakan tugas khusus di unit pelayanan kesehatan yg mempunyai resiko tinggi 1 1 0 tahun 0 1 Tahun - 1
Melaksanakan tugas khusus kunjungan pembinaan keluarga/kelompok/masyarakat di

51 0.025 0.25 0 kali 0 1 Tahun - 0.25
daerah sulit transportasi
52 Melaksanakan tugas khusus siaga di sarana kesehatan khusus/ sepi pasien 0.1 0 0 kali 0 1 Tahun - 0.1
TARGET PERAWAT
Melaksanakan kegiatan bantuan / partisipasi dalam penanggulangan bencana alam /

53 0.5 0 0 kali 0 1 Tahun - 0.5
wabah di lapangan
54 Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI, Yayasan Kanker, YPAC, Olah raga, dll) 0.25 1 1 kali 85 12 Bulan - 0.25
55 Melaksanakan tugas di lapangan , Mengamati penyakit / wabah di lapangan 0.24 0.25 2 kali 85 12 Bulan - 0.25
56 Melaksanakan tugas di lapangan, Supervisi di lapangan 0.025 0.025 2 kali 85 12 Bulan - 0.025
Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah tertentu menjadi Tim Penanggulangan

57 0.5 0.5 0 kali 0 12 Bulan - 0.5
penyakit tertentu sebagai KETUA
Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah tertentu menjadi Tim Penanggulangan
58 0.25 0.25 2 kali 85 12 Bulan - 0.25
penyakit tertentu sebagai ANGGOTA
Menjadi anggotan Organisasi Profesi PPNI tingkat Kabupaten sebagai PENGURUS
59 0.5 0.5 1 tahun 85 12 Bulan - 0.5
aktif
60 Menjadi anggotan Organisasi Profesi PPNI tingkat Kabupaten sebagai ANGGOTA aktif 0.35 0.35 1 tahun 85 12 Bulan - 0.35
JUMLAH AK 10.685
TARGET PERAWAT
III. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS
61 Pemegang Program ………………………..
63
64
Garut, 2-Jan 2017

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai
Tatang Sukmana, S.Kep,Ners Aris Kadarisman, S.Kep

NIP. 19740908 199403 1 002 NIP. 19700412 199503 1 001
Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
LAI ANGKA KREDIT
PERAWAT MUDA PERAWAT MADYA
0.02
0.045
0.05
0.15
0.02
0.045
0.06
0.005
0.015
0.005
0.01
0.015
0.007
0.015
0.01
0.013
0.005
0.008 0.013
0.012 0.018
0.015 0.023
0.005
0.01
0,03
0.04
0.01
0.01
0.023
0.045
0.003
0.007
0.015
0.023
2 2
1 1
0.25 0.25
0.1 0.1
0.5 0.5
0.25 0.25
0.25 0.25
0.025 0.025
0.5 0.5
0.25 0.25
0.5 0.5
0.35 0.35
PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama Tatang Sukmana,S.Kep.,Ners 1 Nama Aris Kadarisman,S.Kep.,Ners
2 NIP 19740908 199403 1002 2 NIP 19700412 199503 1 001
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina, IV/a 3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina / IV a
4 Jabatan Kepala Puskesmas 4 Jabatan Perawat Madya
5 Unit Kerja UPT Puskesmas Leuwigoong 5 Unit Kerja UPT Puskesmas Leuwigoong
Jangka Waktu Penilaian 1 Januari s.d. 31 Desember 201r 2017
TARGET REALISASI NILAI

NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 10 11 12
1 Melaksanakan Pengkajian Keperawatan berupa pengkajian

Lanjutan pada individu 0 0 Laporan 0 12 Bulan - 0 300 Laporan 0 6 Bulan - - -
Lanjutan pada keluarga 0 0 Laporan 0 12 Bulan - 0 0 Laporan 0 12 Bulan - -
Lanjutan pada kelompok 0.045 320 Laporan 80 12 Bulan - 48.6 310 Laporan 96.875 12 Bulan - 293.97 97.99
Lanjutan pada masyarakat 0.05 320 Laporan 80 12 Bulan - 15.5 310 Laporan 96.875 12 Bulan - 293.97 97.99
5 Menerima konsultasi pengkajian keperawatan berupa
pengkajian Lanjutan 0.15 320 Laporan 80 12 Bulan - 46.5 310 Laporan 96.875 12 Bulan - 293.97 97.99
6 Melaksanakan analisa data untuk merumuskan diagnosa
keperawatan analisa kompleks kepada individu 0 320 diagnosa 0 12 Bulan - 0 310 diagnosa 96.875 12 Bulan - - -

keperawatan analisa kompleks kepada keluarga 0 320 diagnosa 0 12 Bulan - 0 310 diagnosa 96.875 12 Bulan - - -

keperawatan analisa kompleks kepada kelompok
0.045 320 diagnosa 80 12 Bulan - 14.13 314 diagnosa 98.125 12 Bulan - 296.78 98.93

keperawatan analisa kompleks kepada masyarakat
0.06 320 diagnosa 80 12 Bulan - 18.6 310 diagnosa 96.875 12 Bulan - 293.97 97.99
10 Menerima konsultasi analisa data untuk merumuskan

diagnosa keperawatan berupa analisa sederhana 0 320 Laporan 0 12 Bulan - 0 310 Laporan 96.875 12 Bulan - - -
diagnosa keperawatan berupa analisa kompleks 0.015 320 Laporan 80 12 Bulan - 4.65 310 Laporan 96.875 12 Bulan - 293.97 97.99
12 Merencanakan tindakan keperawatan Kompleks kepada
individu 0 350 Rencana 0 12 Bulan - 0 320 Rencana91.4285714 12 Bulan - - -
keluarga 0 350 Rencana 0 12 Bulan - 0 320 Rencana91.4285714 12 Bulan - - -
kelompok 0.01 320 Rencana 80 12 Bulan - 3.1 310 Rencana 96.875 12 Bulan - 293.97 97.99
masyarakat 0.015 320 Rencana 80 12 Bulan - 4.65 310 Rencana 96.875 12 Bulan - 293.97 97.99
16 Menerima konsultasi / rujukan penyusunan rencana tindakan
keperawatan sederhana 0 320 Laporan 0 12 Bulan - 0 310 Laporan 96.875 12 Bulan - - -
keperawatan kompleks 0 320 Laporan 0 12 Bulan - 0 310 Laporan 96.875 12 Bulan - - -
18 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar Kategori II
0 320 Tinakan 0 12 Bulan - 0 310 Tinakan 96.875 12 Bulan - - -
19 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar Kategori III
0 320 Tinakan 0 12 Bulan - 0 310 Tinakan 96.875 12 - - -
20 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar Kategori IV
21 Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks Kategori I
22 Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks Kategori II
0.013 320 Tinakan 80 12 Bulan - 4.03 310 Tinakan 96.875 12 Bulan - 293.97 97.99
23 Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks Kategori III
24 Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks Kategori IV
25 Menerima konsultasi tindakan keperawatan dasar
0 320 Laporan 0 12 Bulan - 0 310 Laporan 96.875 12 Bulan - - -
26 Menerima konsultasi tindakan keperawatan khusus
0.01 320 Laporan 80 12 Bulan - 3.1 310 Laporan 96.875 12 Bulan - 293.97 97.99
27 Melakukan penyuluhan . Menyusun program penyuluhan dgn
metode kompleks 0 120 program 0 12 Bulan - 0 110 program 91.6666667 12 Bulan - - -
28 Melakukan penyuluhan kepada masyarakat
0 120 program 0 12 Bulan - 0 100 program 83.3333333 12 Bulan - - -
29 Menyusun rancangan pelatihan kader
0 12 rancang 0 12 Bulan - 0 12 rancanga 100 12 Bulan - - -
30 Menerima Konsultasi penyusunan pelatihan kader
0 12 Laporan 0 12 Bulan - 0 12 Laporan 100 12 Bulan - - -
31 Menerima Konsultasi Pertolongan persalinan
0 15 Laporan 0 12 Bulan - 0 40 Laporan 266.666667 12 Bulan - - -
32 Menerima konsultasi pelaksanaan tugas anestesi
0 Laporan 0 12 Bulan - 0 0 Laporan #DIV/0! 12 Bulan - -
33 Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada
masyarakat 0 120 kegiatan 0 12 Bulan - 0 100 kegiatan 83.3333333 12 Bulan - - -
34 Melaksanakan evaluasi keperawatan kompleks pada individu
0 150 Laporan 0 12 Bulan - 0 120 Laporan 80 12 Bulan - - -
35 Melaksanakan evaluasi keperawatan kompleks pada
keluarga 0 120 Laporan 0 12 Bulan - 0 120 Laporan 100 12 Bulan - - -
kelompok 0.023 120 Laporan 80 12 Bulan - 2.53 110 Laporan 91.6666667 12 Bulan - 282.25 94.08
masyarakat 0.045 120 Laporan 80 12 Bulan - 4.5 100 Laporan 83.3333333 12 Bulan - 263.50 87.83
38 Menerima konsultasi evaluasi keperawatan secara sederhana
pada kelompok 0 120 Laporan 0 12 Bulan - 0 100 Laporan 83.3333333 12 Bulan - - -
39 Menerima konsultasi evaluasi keperawatan secara sederhana
pada masyarakat 0 80 Laporan 0 12 Bulan - 0 80 Laporan 100 12 Bulan - - -
40 Menerima konsultasi evaluasi keperawatan secara kompleks
pada individu 0 0 Laporan 0 12 Bulan - 0 0 Laporan 0 12 Bulan - -
pada keluarga 0 0 Laporan 0 12 Bulan - 0 0 Laporan 0 12 Bulan -

pada kelompok 0.015 150 Laporan 80 12 Bulan - 2.1 140 Laporan 93.3333333 12 Bulan - 286.00 95.33
43 Menerima konsultasi evaluasi keperawatan secara kompleks 0.023 150 Laporan 80 12 Bulan - 3.22 140 Laporan 93.3333333 12 Bulan - 286.00 95.33
pada masyarakat
44 Mengelola pelayanan keperawatan sebagai penanggung
jawab Puskesmas 2 2 semeste 80 12 Bulan - 4 2 semester 100 12 Bulan - 301.00 100.33
45 Mengelola pelayanan keperawatan sebagai koordinator
Perkesmas / KIA / BP/ Ruang Rawat Inap DTP 2 2 semeste 80 12 Bulan - 3 2 semester 100 12 Bulan - 301.00 100.33
46 Melaksanakan tugas jaga dan siaga sore (Posko / Rawat inap
Puskesmas DTP) 0 0 kali 0 12 Bulan - 0 0 kali 0 12 Bulan -
47 Melaksanakan tugas jaga dan siaga malam (Posko / Rawat

inap Puskesmas DTP) 0 0 kali 0 12 Bulan - 0 0 kali 0 12 Bulan -
48 Melaksanakan tugas jaga dan siaga on call (Posko / Rawat

inap Puskesmas DTP) 0 80 kali 0 12 Bulan - 0 70 kali 87.5 12 Bulan - - -
49 Melaksanakan tugas khusus di daerah terpencil
2 0 tahun 0 12 Bulan - 0 0 tahun 0 12 Bulan -
50 Melaksanakan tugas khusus di unit pelayanan kesehatan yg

mempunyai resiko tinggi 1 1 tahun 0 1 Tahun - 1 1 tahun 100 1 Tahun - - -
51 Melaksanakan tugas khusus kunjungan pembinaan
keluarga/kelompok/masyarakat di daerah sulit transportasi 0.25 0 kali 0 1 Tahun - 0 0 kali 0 1 Tahun -
52 Melaksanakan tugas khusus siaga di sarana kesehatan

khusus/ sepi pasien 0 0 kali 0 1 Tahun - 0 0 kali 0 1 Tahun -
53 Melaksanakan kegiatan bantuan / partisipasi dalam

penanggulangan bencana alam / wabah di lapangan 0 0 kali 0 1 Tahun - 0 0 kali 0 1 Tahun -
54 Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI, Yayasan Kanker,

YPAC, Olah raga, dll) 1 1 kali 80 12 Bulan - 0 0 kali 0 12 Bulan -
55 Melaksanakan tugas di lapangan , Mengamati penyakit /

wabah di lapangan 0.25 12 kali 80 12 Bulan - 3 12 kali 100 12 Bulan - 301.00 100.33
56 Melaksanakan tugas di lapangan, Supervisi di lapangan
0.025 12 kali 80 12 Bulan - 0.3 12 kali 100 12 Bulan - 301.00 100.33
57 Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah tertentu
menjadi Tim Penanggulangan penyakit tertentu sebagai 0.5 0 kali 0 12 Bulan - 0 0 kali 0 12 Bulan -
KETUA
menjadi Tim Penanggulangan penyakit tertentu sebagai 0.25 3 kali 80 12 Bulan - 0.75 3 kali 100 12 Bulan - 301.00 100.33
ANGGOTA
59 Menjadi anggotan Organisasi Profesi PPNI tingkat Kabupaten
sebagai PENGURUS aktif 0.5 1 tahun 80 12 Bulan - 0.5 1 tahun 100 12 Bulan - 301.00 100.33
60 Menjadi anggotan Organisasi Profesi PPNI tingkat Kabupaten
sebagai ANGGOTA aktif 1 1 tahun 80 12 Bulan - 0.35 1 tahun 100 12 Bulan - 301.00 100.33
II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR

PENUNJANG :
63 0
64 0
Pembagi akhir se
75.0576389 item kegiatan
Nilai Capaian SKP
(Baik)
Garut, Desember 2017

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai
Tatang Sukmana,S.Kep.,Ners Aris Kadarisman,S.Kep
NIP. 19740908 199403 1 002 NIP. 19700412 199503 1 001
MENU
Pembagi akhir sesuai dengan jumlah
item kegiatan per golongan
LEMBAR KERJA HARIAN PEGAWAI NEGERI SI
JABATAN FUNGSIONAL TERTENTU
NamaJabatan : Perawat Ahli
1 Nama Tatang Sukmana, S.Kep.,Ners 1 Nama
2 NIP 19740908 199403 1 002 2 NIP
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina, IV/a 3 Pangkat/Gol.Ruan
4 Jabatan Kepala Puskesmas 4 Jabatan
5 Unit Kerja Puskesmas Leuwigoong 5 Unit Kerja
BULAN : JANUARI TAHUN : 2017

NO TANGG
URAIAN TUGAS POKOK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Lanjutan pada individu
Lanjutan pada keluarga
Lanjutan pada kelompok
Lanjutan pada masyarakat
pengkajian Lanjutan
keperawatan analisa kompleks kepada individu
keperawatan analisa kompleks kepada keluarga
diagnosa keperawatan berupa analisa sederhana
diagnosa keperawatan berupa analisa kompleks
individu
keluarga
kelompok
masyarakat
keperawatan sederhana
keperawatan kompleks
NO TANGG
URAIAN TUGAS POKOK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
27 Melakukan penyuluhan . Menyusun program penyuluhan

dgn metode kompleks

masyarakat
individu
keluarga
kelompok
masyarakat
38 Menerima konsultasi evaluasi keperawatan secara
sederhana pada kelompok
sederhana pada masyarakat
pada individu
pada keluarga
NO TANGG
URAIAN TUGAS POKOK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
pada kelompok
pada masyarakat
jawab Puskesmas
Perkesmas / KIA / BP/ Ruang Rawat Inap DTP
46 Melaksanakan tugas jaga dan siaga sore (Posko / Rawat
inap Puskesmas DTP)
inap Puskesmas DTP)
inap Puskesmas DTP)

mempunyai resiko tinggi
keluarga/kelompok/masyarakat di daerah sulit transportasi
khusus/ sepi pasien
penanggulangan bencana alam / wabah di lapangan
54 Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI, Yayasan
Kanker, YPAC, Olah raga, dll)
wabah di lapangan

menjadi Tim Penanggulangan penyakit tertentu sebagai
KETUA
ANGGOTA
59 Menjadi anggotan Organisasi Profesi PPNI tingkat
Kabupaten sebagai PENGURUS aktif
Kabupaten sebagai ANGGOTA aktif

63 0
64 0
NO TANGG
URAIAN TUGAS POKOK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Mengetahui Atasan Langsung
Ubaidillah Syathori, S.KM, M.Kes

NIP. 19661116 198803 1 005
ERI SIPIL
U

Aris Kadarisman, S.Kep
19700412 199503 1 001
/Gol.Ruang Pembina, IV/a
Perawat Ahli
a Puskesmas Leuwigoong
TANGGAL JUMLAH
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0
TANGGAL JUMLAH
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0
TANGGAL JUMLAH
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0
0
0
0
0
0
Garut, .......................................... 2014

TANGGAL JUMLAH
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Yang Membuat

NIP. 19700412 199503 1 001
LEMBAR KERJA HARIAN PEGAWAI NEGERI S
1 Nama Tatang Sukmana, S.Kep.,Ners 1 Nama
2 NIP 19740908 199403 1 002 2 NIP
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina, IV/a 3 Pangkat/Gol.Ru
4 Jabatan Kepala Puskesmas 4 Jabatan
5 Unit Kerja Puskesmas Leuwigoong 5 Unit Kerja
BULAN : FEBRUARI TAHUN : 2017

NO TANGG
URAIAN TUGAS POKOK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
pengkajian Lanjutan
individu
keluarga
kelompok
masyarakat
NO TANGG
URAIAN TUGAS POKOK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

dgn metode kompleks

masyarakat
individu
keluarga
kelompok
masyarakat
pada individu
pada keluarga
NO TANGG
URAIAN TUGAS POKOK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
pada kelompok
pada masyarakat
jawab Puskesmas
inap Puskesmas DTP)
inap Puskesmas DTP)
inap Puskesmas DTP)

khusus/ sepi pasien
wabah di lapangan

KETUA
ANGGOTA

63 0
64 0
NO TANGG
URAIAN TUGAS POKOK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

NIP. 19661116 198803 1 005
EGERI SIPIL
ENTU

ama Aris Kadarisman, S.Kep
P 19700412 199503 1 001
angkat/Gol.Ruang Pembina, IV/a
batan Perawat Ahli
nit Kerja Puskesmas Leuwigoong
TANGGAL JUMLAH
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0
TANGGAL JUMLAH
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0
TANGGAL JUMLAH
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0
0
0
0
0
0
Garut, .......................................... 2014

TANGGAL JUMLAH
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Yang Membuat

NIP. 19700412 199503 1 001
LEMBAR KERJA HARIAN PEGAWAI NEGER
NO I. PEJABAT PENILAI
1 Nama Tatang Sukmana, S.Kep.,Ners
2 NIP 19740908 199403 1 002
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina, IV/a
4 Jabatan Kepala Puskesmas
5 Unit Kerja Puskesmas Leuwigoong
BULAN : TAHUN : 2017

NO TA
URAIAN TUGAS POKOK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
pengkajian Lanjutan
individu
keluarga
kelompok
masyarakat

dgn metode kompleks

masyarakat
individu
keluarga
kelompok
masyarakat
pada individu
pada keluarga
pada kelompok
pada masyarakat
jawab Puskesmas
inap Puskesmas DTP)
inap Puskesmas DTP)
inap Puskesmas DTP)

khusus/ sepi pasien
wabah di lapangan

KETUA
ANGGOTA

63 0
64 0

NIP. 19661116 198803 1 005
ONAL TERTENTU
MENU
NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama Aris Kadarisman, S.Kep
2 NIP 19700412 199503 1 001
4 Jabatan Perawat Ahli
TANGGAL JUMLAH
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Garut, .......................................... 2014

Yang Membuat

NIP. 19700412 199503 1 001
MENU
2 NIP 19740908 199403 1 002

NO TA
URAIAN TUGAS POKOK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
pengkajian Lanjutan
individu
keluarga
kelompok
masyarakat

dgn metode kompleks

masyarakat
individu
keluarga
kelompok
masyarakat
pada individu
pada keluarga
pada kelompok
pada masyarakat
jawab Puskesmas
inap Puskesmas DTP)
inap Puskesmas DTP)
inap Puskesmas DTP)

khusus/ sepi pasien
wabah di lapangan

KETUA
ANGGOTA

63 0
64 0

NIP. 19661116 198803 1 005
ONAL TERTENTU
MENU
2 NIP 19700412 199503 1 001
TANGGAL JUMLAH
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Garut, .......................................... 2014

Yang Membuat

NIP. 19700412 199503 1 001
MENU
2 NIP 19740908 199403 1 002

NO TA
URAIAN TUGAS POKOK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
pengkajian Lanjutan
individu
keluarga
kelompok
masyarakat

dgn metode kompleks

masyarakat
individu
keluarga
kelompok
masyarakat
pada individu
pada keluarga
pada kelompok
pada masyarakat
jawab Puskesmas
inap Puskesmas DTP)
inap Puskesmas DTP)
inap Puskesmas DTP)

khusus/ sepi pasien
wabah di lapangan

KETUA
ANGGOTA

63 0
64 0

NIP. 19661116 198803 1 005
ONAL TERTENTU
MENU
2 NIP 19700412 199503 1 001
TANGGAL JUMLAH
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Garut, .......................................... 2014

Yang Membuat

NIP. 19700412 199503 1 001
MENU
2 NIP 19740908 199403 1 002

NO TA
URAIAN TUGAS POKOK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
pengkajian Lanjutan
individu
keluarga
kelompok
masyarakat

dgn metode kompleks

masyarakat
individu
keluarga
kelompok
masyarakat
pada individu
pada keluarga
pada kelompok
pada masyarakat
jawab Puskesmas
inap Puskesmas DTP)
inap Puskesmas DTP)
inap Puskesmas DTP)

khusus/ sepi pasien
wabah di lapangan

KETUA
ANGGOTA

63 0
64 0

NIP. 19661116 198803 1 005
ONAL TERTENTU
MENU
2 NIP 19700412 199503 1 001
TANGGAL JUMLAH
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Garut, .......................................... 2014

Yang Membuat

NIP. 19700412 199503 1 001
MENU
2 NIP 19740908 199403 1 002

NO TA
URAIAN TUGAS POKOK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
pengkajian Lanjutan
individu
keluarga
kelompok
masyarakat

dgn metode kompleks

masyarakat
individu
keluarga
kelompok
masyarakat
pada individu
pada keluarga
pada kelompok
pada masyarakat
jawab Puskesmas
inap Puskesmas DTP)
inap Puskesmas DTP)
inap Puskesmas DTP)

khusus/ sepi pasien
wabah di lapangan

KETUA
ANGGOTA

63 0
64 0

NIP. 19661116 198803 1 005
ONAL TERTENTU
MENU
2 NIP 19700412 199503 1 001
TANGGAL JUMLAH
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Garut, .......................................... 2014

Yang Membuat

NIP. 19700412 199503 1 001
MENU
2 NIP 19740908 199403 1 002

NO TA
URAIAN TUGAS POKOK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
pengkajian Lanjutan
individu
keluarga
kelompok
masyarakat

dgn metode kompleks

masyarakat
individu
keluarga
kelompok
masyarakat
pada individu
pada keluarga
pada kelompok
pada masyarakat
jawab Puskesmas
inap Puskesmas DTP)
inap Puskesmas DTP)
inap Puskesmas DTP)

khusus/ sepi pasien
wabah di lapangan

KETUA
ANGGOTA

63 0
64 0

NIP. 19661116 198803 1 005
ONAL TERTENTU
MENU
2 NIP 19700412 199503 1 001
TANGGAL JUMLAH
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Garut, .......................................... 2014

Yang Membuat

NIP. 19700412 199503 1 001
MENU
2 NIP 19740908 199403 1 002

NO TA
URAIAN TUGAS POKOK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
pengkajian Lanjutan
individu
keluarga
kelompok
masyarakat

dgn metode kompleks

masyarakat
individu
keluarga
kelompok
masyarakat
pada individu
pada keluarga
pada kelompok
pada masyarakat
jawab Puskesmas
inap Puskesmas DTP)
inap Puskesmas DTP)
inap Puskesmas DTP)

khusus/ sepi pasien
wabah di lapangan

KETUA
ANGGOTA

63 0
64 0

NIP. 19661116 198803 1 005
ONAL TERTENTU
MENU
2 NIP 19700412 199503 1 001
TANGGAL JUMLAH
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Garut, .......................................... 2014

Yang Membuat

NIP. 19700412 199503 1 001
MENU
2 NIP 19740908 199403 1 002

NO TA
URAIAN TUGAS POKOK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
pengkajian Lanjutan
individu
keluarga
kelompok
masyarakat

dgn metode kompleks

masyarakat
individu
keluarga
kelompok
masyarakat
pada individu
pada keluarga
pada kelompok
pada masyarakat
jawab Puskesmas
inap Puskesmas DTP)
inap Puskesmas DTP)
inap Puskesmas DTP)

khusus/ sepi pasien
wabah di lapangan

KETUA
ANGGOTA

63 0
64 0

NIP. 19661116 198803 1 005
ONAL TERTENTU
MENU
2 NIP 19700412 199503 1 001
TANGGAL JUMLAH
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Garut, .......................................... 2014

Yang Membuat

NIP. 19700412 199503 1 001
MENU
2 NIP 19740908 199403 1 002

NO TA
URAIAN TUGAS POKOK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
pengkajian Lanjutan
individu
keluarga
kelompok
masyarakat

dgn metode kompleks

masyarakat
individu
keluarga
kelompok
masyarakat
pada individu
pada keluarga
pada kelompok
pada masyarakat
jawab Puskesmas
inap Puskesmas DTP)
inap Puskesmas DTP)
inap Puskesmas DTP)

khusus/ sepi pasien
wabah di lapangan

KETUA
ANGGOTA

63 0
64 0

NIP. 19661116 198803 1 005
ONAL TERTENTU
MENU
2 NIP 19700412 199503 1 001
TANGGAL JUMLAH
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Garut, .......................................... 2014

Yang Membuat

NIP. 19700412 199503 1 001
MENU
2 NIP 19740908 199403 1 002

NO TA
URAIAN TUGAS POKOK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
pengkajian Lanjutan
individu
keluarga
kelompok
masyarakat

dgn metode kompleks

masyarakat
individu
keluarga
kelompok
masyarakat
pada individu
pada keluarga
pada kelompok
pada masyarakat
jawab Puskesmas
inap Puskesmas DTP)
inap Puskesmas DTP)
inap Puskesmas DTP)

khusus/ sepi pasien
wabah di lapangan

KETUA
ANGGOTA

63 0
64 0

NIP. 19661116 198803 1 005
ONAL TERTENTU
MENU
2 NIP 19700412 199503 1 001
TANGGAL JUMLAH
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Garut, .......................................... 2014

Yang Membuat

NIP. 19700412 199503 1 001
MENU
8. REKOMENDASI
9. DIBUAT TANGGAL 31 DESEMBER 2012

PEJABAT PENILAI
10 . DITERIMA TANGGAL 4 JANUARI 2013

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
Tatang Sukmana, S.Kep.,Ners

NIP. 19740908 199403 1 002

N I P. 19700412 199503 1 001 11 . DITERIMA TANGGAL 7 JANUARI 2013
ATASAN PEJABAT PENILAI

NIP. 19661116 198803 1 005
DAFTAR PENILAIAN PELAKSANAAN PEKERJAAN
BADAN KEPEGAAIAN DAN DIKLAT JANGKA WAKTU PENILAIAN

KABUPATEN GARUT BULAN
1 YANG DINILAI
a. N a m a Aris Kadarisman, S.Kep

b. N I P 19700412 199503 1 001
c. Pangkat, golongan ruang Pembina, IV/a
d. Jabatan / Pekerjaan Perawat Ahli
e. Unit Organisasi Puskesmas Leuwigoong
2 PEJABAT PENILAI
a. N a m a Tatang Sukmana, S.Kep.,Ners

b. N I P 19740908 199403 1 002
c. Pangkat, golongan ruang Pembina, IV/a
d. Jabatan / Pekerjaan Kepala Puskesmas
e. Unit Organisasi Puskesmas Leuwigoong
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
a. N a m a Ubaidillah Syathori, S.KM, M.Kes

b. N I P 19661116 198803 1 005
c. Pangkat, golongan ruang Pembina Tk. I, IV / b
d. Jabatan / Pekerjaan Sekertaris
e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Garut
KSANAAN PEKERJAAN
GERI SIPIL
A WAKTU PENILAIAN
: JANUARI S/D DESEMBER 2014
darisman, S.Kep
412 199503 1 001
na, IV/a
at Ahli
smas Leuwigoong
Sukmana, S.Kep.,Ners
908 199403 1 002
na, IV/a
Puskesmas
smas Leuwigoong
lah Syathori, S.KM, M.Kes

116 198803 1 005
na Tk. I, IV / b
Kesehatan Kabupaten Garut
4 UNSUR YANG DINILAI JUMLAH
a. Sasaran Kerja PNS (SKP) #DIV/0! x 60 % #DIV/0!
1. Orientasi Pelayanan 0
2. Integritas 0
3. Komitmen 0
4. Disiplin 0
b. Prilaku
5. Kerjasama 0
Kerja
6. Kepemimpinan 0
7. Jumlah 0
8. Nilai Rata-rata 0.00
9. Nilai Prilaku Kerja 0.00 x 40 % 0
#DIV/0!
Nilai Prestasi Kerja (………………
…)
5 KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL

YANG DINILAI ( APABILA ADA )
Tanggal : ……………………
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN
Tanggal : . . . . . . . .. . . . . . . . . . . .
7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT ATAS KEBERATAN
Tanggal : . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . .
DINAS KESEHATAN KABUPATEN GARUT
PUSKESMAS CIMARAGAS KEC. PANGATIKAN

Jalan Raya Cibeureum Kecamatan Pangatikan Garut ' (0262) 442239
SURAT KETERANGAN
MELAKSANAKAN TUGAS TAMBAHAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Ubaidillah Syathori, S.KM, M.Kes
NIP : 19661116 198803 1 005
Pangkat/Golongan Ruang : Pembina Tk. I, IV / b

Jabatan : Sekertaris
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Garut
Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Garut
dengan ini menyatakan bahwa Saudara :

Nama : Aris Kadarisman, S.Kep
NIP : 19700412 199503 1 001
Pangkat/Golongan Ruang : Pembina, IV/a
Jabatan : Perawat Ahli
Unit Kerja : Puskesmas Leuwigoong
Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Garut
Jangka Waktu Penilaian :
Telah melaksanakan :
Tugas tambahan sebagai :
1) Pemegang Program ………………………..
4)
5)
Jumlah tugas tambahan ( …….. ), diberikan nilai : 1 2 3
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat

diperguanakan sebagaimana mestinya.
Garut, ………………………….. 2014

Kepala Puskesmas
NIP. 19661116 198803 1 005
MENU
No Tugas Tambahan Nilai
1 Tugas tambahan yg dilakukan dalam 1 tahun sebanyak 1

1-3 kegiatan

4-6 kegiatan

7 kegiatan atau lebih
KATA KERJA JABATAN FUNGSIONAL UMUM (NON M
vMenabulasikan, Memasang
vMembuat, Menyortir, Mewawancarai
vMemindahkan, Menyimpan, Menyarankan
vMenyusun, Mengagenda, Mengantarkan
vMemasang, Memasukkan, Menyampaikan
vMengemudikan, Mencatat, Membersihkan
vMenghitung, Mengeluarkan, Memeriksa
vMenyalin, Mengumpulkan, Menjalankan
vMengetik, Menghimpun, Mengoperasikan
vMenarik, Mengagendakan, Memberhentikan
vMelayani, Membubuhkan
vMenganalisis, Mengkompilasikan
vMengolah, Menggolongkan
UMUM (NON MANAJERIAL)
ankan
aikan
ihkan
sikan
hentikan

SKP Perawat Ahli

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SKP Perawat Ahli

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PENILAIAN SASARAN KERJA PE

JABATAN FUNGSIONAL TERTENTU (JFT)

FORMAT S.K.P PENILAIAN PERILA

ENILAIAN PERILAKU DEPAN

NO NAMA JABATAN PANGKAT GOLONGAN / RUANG

JENJANG JABATAN DAN PANGKAT PERAWAT AHLI

NO NAMA JABATAN PANGKAT GOLONGAN / RUANG

JENJANG JABATAN, GOLONGAN, RUANG DAN

JENJANG JABATAN, GOLONGAN, RUANG DAN

JUMLAH 100% 100 150 200 300

GOLONGAN, RUANG DAN ANGKA KREDIT

80 120 160 240

100 150 200 300

N DAN KENAIKAN JABATAN/ PANGKAT

GOLONGAN, RUANG DAN ANGKA

320 440 560

400 550 700

PUSKESMAS LEUWIGOONG KECAMATAN LEUWIGOONG

TAHUN PENILAIAN 2017

1 Nama Tatang Sukmana, S.Kep.,Ners 1

2 NIP 19740908 199403 1 002 2

3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina, IV/a 3

4 Jabatan Kepala Puskesmas 4

5 Unit Kerja Puskesmas Leuwigoong 5

NO I. ATASAN PEJABAT PENILAI NO

1 Nama Ubaidillah Syathori, S.KM, M.Kes 1

2 NIP 19661116 198803 1 005 2

3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina Tk. I, IV / b 3

5 Unit Kerja Dinas Kesehatan Kabupaten Garut 5

II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

Nama Aris Kadarisman, S.Kep

NIP 19700412 199503 1 001

Pangkat/Gol.Ruang Pembina, IV/a

Jabatan Perawat Ahli

Unit Kerja Puskesmas Leuwigoong

II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

Nama Aris Kadarisman, S.Kep

NIP 19700412 199503 1 001

Pangkat/Gol.Ruang Pembina, IV/ a

Jabatan Perawat Ahli

Unit Kerja Puskesmas Leuwigoong

ANGKA KREDIT TERAKHIR 150 POINT

KEBUTUHAN ANGKA KREDIT

SISA A.K YG HARUS DICAPAI 50 POINT

PERKIRAAN TERCAPAI DALAM

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

13 Merencanakan tindakan keperawatan Kompleks kepada keluarga 0 350 Rencana 0 12 Bulan -

18 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar Kategori II 0 320 Tinakan 0 12 Bulan - 0.003

20 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar Kategori IV 0 320 Tinakan 0 12 Bulan - 0.007

21 Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks Kategori I 0 320 Tinakan 0 12 Bulan - 0.003

25 Menerima konsultasi tindakan keperawatan dasar 0 320 Laporan 0 12 Bulan -

28 Melakukan penyuluhan kepada masyarakat 0 120 program 0 12 Bulan -

29 Menyusun rancangan pelatihan kader 0 12 rancangan 0 12 Bulan - 0.01

30 Menerima Konsultasi penyusunan pelatihan kader 0 12 Laporan 0 12 Bulan -

31 Menerima Konsultasi Pertolongan persalinan 0 15 Laporan 0 12 Bulan - 0.005

32 Menerima konsultasi pelaksanaan tugas anestesi 0 0 Laporan 0 12 Bulan - 0.005

35 Melaksanakan evaluasi keperawatan kompleks pada keluarga 0 120 Laporan 0 12 Bulan -

Mengelola pelayanan keperawatan sebagai koordinator Perkesmas / KIA / BP/ Ruang

49 Melaksanakan tugas khusus di daerah terpencil 2 2 0 tahun 0 12 Bulan - 2

Melaksanakan tugas khusus kunjungan pembinaan keluarga/kelompok/masyarakat di

Melaksanakan kegiatan bantuan / partisipasi dalam penanggulangan bencana alam /

Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah tertentu menjadi Tim Penanggulangan

III. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS