1.

Rincian Kegiatan Audit

Unit Tujuan Sasaran Audit Auditor Standar Kriteria Metode Instrumen Audit Tgl d Waktu Tgl d Waktu Ket.
(Kegiatan/ yang menjadi Audit Audit
Proses yang acuan
diaudit

Mengetahui, Dangia, 2023

Ketua Tim Audit
Anggota Tim Audit
2. Temuan Audit dan Rencana Tindak Lanjut

Proses Perencanaan Program KIA UNIT: UKM KIA

Kriteria Audit Standar akreditasi perencanaan (BAB….) dan pencapaian kinerja KIA
Bagian 1 : Rincian Ketidaksesuaian
Uraian ketidaksesuaian Bukti-Bukti Objektif Metode Audit

Bagian 2 : Rencana Tindak Lanjut dari analisis akar permsalahan, Tindakan koreksi dan perbaikan dengan waktu penyelesaian
Analisis Akar Permsalahan

Tindakan perbaikan dan waktu penyelesaian:

Tindakan pencegahan supaya tidak terualang

Unit Kerja : Auditor Audit

Tanggal :
Bagian 3 : Verifikasi Auditor tentang rencana kegiatan:

Penanggungjawab Manajemen Mutu Kepala Puskesmas

 3. Instrumen Audit menggunakan kriteria audit : Standar Akreditasi

No. Kriteria Audit Daftar Pertanayaan Observasi Telusur Dokumen Fakta Lapangan Temuan Audit Rekomendasi Audit

4. Instrument Audit : Check List untuk menghitung complicate rate sesuai prosedur

No. Kegiatan Ya Tidak Tidak Berlaku

Total
Tingkat Kepatuhan Jumlah Ya dibagi dengan jumlah
(complicate rate) (Ya+Tidak) x 100 %
5. Form Monitoring Tindak Lanjut Audit Internal

No. Uraian Analisis Rencana Tindak Target waktu Penanggungjawab Waktu pelaksanaan Status penyelesaian
Ketidaksesuaian / Ketidaksesuaian/ Lanjut penyelesaian tindak lanjut
Masalah Masalah

Auditor Auditee

……………… ………..