UGD
UKP Pendaftar Poli Dst
an umum
Kepega
Admen Ka PKM waian
UNIT Tujuan Sasaran audit AUDITOR STANDAR/KRIT Metoda Instrumen TGL& TGL& Keterang
(KEGIATAN/ ERIA YANG audit WAKTU WAKTU an
PROSES YANG MENJADI AUDIT I AUDIT
DIAUDIT) ACUAN II
KIA Menilai proses Perencanaan (sebutkan Instrument Wawancara, Check list, 5 Juli sd 5 7 Des
perencanaan KIA program KIA nama) akreditasi periksa dokumen Panduan 7 Juli 2016
perencanaan perencanaan, wawancara 2016
program (Bab periksa rekam
Pelaksanaan KIA IV.1,2.3) kegiatan lokmin
perencanaan
Menilai capaian Cakupan (sebutkan Indikator dan target Periksa laporan Check list 10 Juli sd 10 12
kinerja KIA program KIA nama) program KIA: K1, bulan KIA indicator 12 Juli Des 2016
K4, dst dan target 2016
kinerja
Dst
UNIT Tujuan Sasaran audit AUDITOR STANDAR/KRIT Metoda Instrumen TGL& TGL& Keterang
(KEGIATAN/ ERIA YANG audit WAKTU WAKTU an
PROSES YANG MENJADI AUDIT I AUDIT
DIAUDIT) ACUAN II
Uraian
Bukti Bukti Obyektif Metode Audit
Ketidaksesuaian
Perencanaan belum Wawancara
dilakukan berdasarkan (jelaskan bukti/fakta-fakta yang mendukung) Periksa
masukan dari sasaran dokumen/rekaman
dan lintas sector
Capairan kinerja K1
dan K4 belum sesuai
dengan standar yang
ditetapkan
Bagian 2: Rencana tindak lanjut dari analisi akar permasalahan, tindakan koreksi dan perbaikan dengan
waktu
penyelesaian (Dapat menggunakan formulir tindkan perbaikan atau pencegahan)
Analisis Akar Permasalahan (Bagaimana/Mengapa hal ini bisa terjadi?)
(lakukan analisis sehingga ditemukan akar masalahnya)
Tanggal: