PEMERINTAHAN KABUPATEN PANDEGLANG Nama Pasien : . . . . . . . . . . . . . . . . .

DINAS KESEHATAN Tgl. Lahir/Umur : . . . . . . . . . . . . . . . . .

UPT PUSKESMAS MAJASARI Alamat :................
JL. Stadion Badak, Kuranten – Pandeglang
No. RM :.................
Email : pkmmajasari@gmail.com, Telp, (0253) 205401

No : Berat Badan :........

Paraf dokter/petugas :
R/
Tgl :

Riwayat Alergi Obat :

PENELAAHAN RESEP : Ya Tidak

1. Tulisan dokter, jelas

2. Identitas pasien, benar
3. Obat, benar
4. Dosis, benar
5. Jumlah obat, benar
6. Waktu dan frekwensi
pemberian obat, benar
7. Cara pemberian obat, benar
8. Duplikasi terapi, ada
9. ESO yang mungkin terjadi
10. Interaksi obat

PENELAAHAN OBAT Ya Tidak

1.. Tepat Identitas

2. Tepat Obat
3. Tepat Dosis
4. Tepat Rute
5. Tepat Waktu

Menerima Obat Bersama Informasi

(Pasien/Keluarga)

Petugas Farmasi Disetujui

SEMOGA LEKAS SEMBUH