PEMERINTAHAN KABUPATEN PANDEGLANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MAJASARI
Jl. Stadion Badak Kuranten Saruni Pandeglang
email: pkmmajasari@gmail.com Telp. (0253) 205401

SURAT IZIN ATASAN

No.

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : Hj. Euis Jubaedah, S.ST, S.Sos
NIP : 19650718 198603 2 016
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit kerja : UPT Puskesmas Majasari
Alamat instansi : Jl. Stadion Badak Kuranten, Kelurahan saruni kecamatan
Majasari Kabupaten Pandeglang Provinsi Banten 42225

Memberi izin kepada

Nama : drg. Gita Pamela
Nip : 19920624 201902 2 002
Pangkat/gol : Penata Muda/ IIIb
Jabatan : dokter gigi
Unit kerja : UPT Puskesmas Majasari

Untuk mengikuti seleksi PPDGS Penyakit Mulut di Universitas Padjajaran. Dan apabila
dinyatakan lulus, bersedia memberikan surat tugas belajar dan dibebas tugaskan dari
pekerjaan di puskesmas majasari.

Demikian surat izin ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pandeglang, 09 Maret 2022

Hj. Euis Jubaedah, S.ST, S.Sos

NIP. 19650718 198603 2 016