AUDIT INTERNAL

No. : SOP/A/III/
Dokumen 36/2017

SO No. Revisi : 00
P

Tanggal :
Terbit
UPTD KESEHATAN
PUSKESMAS
dr.Endang Zulmaliana
AMBAL-AMBIL
NIP.196703261993032008
KABUPATEN
PASURUAN

1. Pengertian a. Audit : Suatu pengujian yang sistematik dan

independen untuk menentukan apakah kegiatan mutu
dan hasil-hasil yang sesuai dengan perencanaan
diterapkan secara efektif dan sesuai untuk mencapai
tujuan.

b. Auditor : Personil yang melakukan audit.

c. Lead Auditor : Personil yang memimpin dan bertanggung

jawab terhadap tim audit.

d. Auditee : Personil/Bagian/yang diaudit.

e. Bukti Audit : rekaman/arsip pernyataan fakta atau

informasi lain yang relevan dengan kriteria audit dan
dapat diverifikasi

f. Temuan Audit : hasil penilaian bukti audit terhadap

kriteria audit. Temuan audit dibagi ke dalam
Ketidaksesuaian, Saran Perbaikan, dan Kesesuaian

g. Ketidaksesuaian : adalah suatu kondisi dimana terdapat

penyimpangan antara pelaksanaan dengan kriteria audit.

h. Saran Perbaikan :Adalah suatu kondisi dimana terdapat

peluang untuk sebuah peningkatan.

i. Kesesuaian : Adalah suatu kondisi dimana antara

 pelaksanaan dengan kriteria audit sudah sesuai.

j. Kriteria Audit : adalah set kebijakan, prosedur, atau

persyaratan yang dipakai sebagai rujukan atau acuan
dalam proses audit

k. Perbaikan : adalah tindakan yang dilakukan oleh auditee

untuk menutup ketidaksesuaian

l. Tindakan Perbaikan : Tindakan yang dilakukan oleh

auditee untuk memperbaiki ketidaksesuaian untuk
mencegah berulangnya ketidaksesuaian. Tindakan
perbaikan merupakan bagian dari proses peningkatan
berkesinambungan.

2. Tujuan Prosedur ini dibuat sebagai pedoman dalam menguji dan

menilai kesesuaian dan keefektifan penerapan sistem
manajemen mutu dengan pelaksanaan Audit Internal pada
periode tertentu baik untuk sebagian maupun keseluruhan
proses. Selain itu audit internal dilakukan sebagai bahan
tinjauan manajemen dan tindakan perbaikan.

3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala UPTD Kesehatan Puskesmas

Ambal-Ambil Nomor:440 / 23 / 424.072.09 /I/2017

tentang Penetapan Indikator Mutu dan Kinerja

4. Referensi 1. Peraturan Mentri Kesehatan no.75 tahun 2014 tentang

puskesmas.

2. Peraturan Mentri Kesehatan no.46 tahun 2015 tentang

Akreditasi Puskesmas.

3. Peraturan Mentri Kesehatan no. 44 tahun 2016 tentang

Menejemen Puskesmas.

4. Undang –Undang No.36 tahun 2016 tentang tenaga

kesehatan.

5. Alat dan Bahan 1. Alat : ATK

 2. Bahan :

6. Prosedur/ 1.
Langkah-langkah
2.

3.

4.

5.

6.

6.1. Rencana Audit

6.1.1. Penanggungjawab Manajemen Mutu (Wakil

Manajemen Mutu) membuat Program Audit
Internal Tahunan yang disetujui oleh Kepala
Puskesmas.

6.1.2. Audit Internal dilaksanakan minimal 1 (satu) kali

dalam setahun

6.1.3. Dalam hal penentuan frekuensi pelaksanaan

audit, maka yang dapat dijadikan pertimbangan
adalah hal-hal sbb:

- Frekuensi atau kecenderungan meningkatnya

ketidaksesuaian untuk hal-hal sejenis

- Keluhan pelanggan

- Permintaan tindakan perbaikan dan

pencegahan

- Hasil audit sebelumnya

6.1.4. Penanggungjawab Manajemen Mutu (Wakil

Manajemen Mutu) menunjuk Lead Auditor beserta
tim audit.

6.1.5. Lead Auditor menyiapkan:

 Rencana Pelaksanaan Audit Internal

  Formulir Temuan Audit Internal

6.1.6. Auditor harus orang independen yang tidak

langsung berkaitan dengan prosedur maupun
proses yang diaudit atau yang menjadi tanggung
jawabnya.

6.1.7. Jika Program Audit Internal Tahunan tidak

terlaksana sesuai dengan yang sudah ditetapkan,
maka Penanggungjawab Manajemen Mutu (Wakil
Manajemen Mutu) harus membuat reschedule
program audit dan pernyataan alasan perubahan
jadwal audit tersebut.

6.2. Pelaksanaan Audit

Tim audit melakukan Audit Internal dengan agenda:

6.2.1. Opening Meeting

Lead Auditor memimpin opening meeting untuk

memperkenalkan anggota timnya beserta tugas-
tugas yang akan dilaksanakan, menjelaskan
lingkup audit, serta standar dan metode dalam
melakukan audit.

6.2.2. Kegiatan Audit

6.2.2.1. Audit dilaksanakan oleh tim audit yang

sedikitnya berjumlah 2 (dua) orang.

6.2.2.2. Auditor menggunakan checklist untuk

menuliskan hasil yang diperoleh selama
audit.

6.2.2.3. Auditor harus meninjau implementasi

sistem mutu dan mencocokkannya
dengan kriteria audit.

6.2.2.4. Hasil temuan audit dicatat dalam Formulir

Temuan Audit Internal dengan
 ketentuan 1 (satu) temuan menggunakan
1 (satu) lembar Formulir Temuan Audit
Internal.

6.2.2.5. Lead Auditor harus mendiskusikan seluruh

temuan dengan auditor sebelum
mengumumkan temuan pada closing
meeting.

6.2.3. Closing Meeting

6.2.3.1. Lead Auditor memimpin closing meeting

untuk menyampaikan hasil temuan
selama audit yang telah dituliskan dalam
Formulir Temuan Audit Internal.

6.2.3.2. Lead Auditor bersama Kepala Puskesmas

dan auditee menyepakati ulang tanggal
rencana penyelesaian tindakan
perbaikan

6.2.3.3. Lead Auditor menyerahkan Formulir

Temuan Audit Internal kepada
Penanggungjawab Manajemen Mutu
(Wakil Manajemen Mutu)

6.2.3.4. Selanjutnya, Formulir Temuan Audit

Internal dicopy dan disimpan sementara
oleh Penanggungjawab Manajemen
Mutu (Wakil Manajemen Mutu),
sedangkan yang asli diserahkan kembali
kepada auditee untuk ditindaklanjuti.

6.3. Tindak Lanjut

6.3.1. Auditee menyelesaikan temuan dengan

melengkapi Formulir Temuan Audit Internal
 sebelum tanggal jatuh tempo.

6.3.2. Formulir Temuan Audit Internal yang telah

dilengkapi dan ditandatangani oleh auditee
diserahkan kepada Penanggungjawab
Manajemen Mutu (Wakil Manajemen Mutu).

6.3.3. Penanggungjawab Manajemen Mutu (Wakil

Manajemen Mutu) mengirimkan Formulir
Temuan Audit Internal yang telah dilengkapi dan
ditandatangani oleh auditee kepada Lead Auditor
untuk diverifikasi.

6.3.4. Bila penyelesaian tindakan perbaikan belum

dilaksanakan hingga melewati target rencana
penyelesaian tindakan perbaikan tersebut, maka
Penanggungjawab Manajemen Mutu (Wakil
Manajemen Mutu) akan mengeluarkan Surat
Peringatan kepada auditee dengan tembusan
kepada Kepala Puskesmas.

6.3.5. Temuan audit internal dinyatakan ditutup apabila

verifikasi telah dilakukan oleh auditor dan
diketahui Penanggungjawab Manajemen Mutu
(Wakil Manajemen Mutu)

6.3.6. Penanggungjawab Manajemen Mutu (Wakil

Manajemen Mutu) melakukan pemantauan hasil
audit dengan menggunakan Monitoring Hasil
Audit Internal dan memperbaharuinya sesuai
dengan perkembangannya.
7. Diagram Alir Kepala Puskesmas dan wakil managemen Pertemuan tinjauan yg
mutu melakukan pertemuan lalu

Diskusi tinjauan hasil

Kepala Puskesmas dan wakil managemen audit
mutu membuat perencanaan pelaksanaan
rekomondasi tindak lanjut Audit Internal
Rekomendasi

Tim manejemen mutu, melaksanakan dan

melaporkan pelaksanaan rekom TL hasil
audit internal.

Melakukan dan
Wakil menejemen mutu dan kepala mendokumentasikan,melaporka
puskesmas . n,evaluasi dan analisis rekom
TL hasil audit internal

Wakil menejemen mutu dan

kepala puskesmas
bekerjasama dengan tata
usaha untuk membuat dan
mengirimkan. Surat
permohonan rujukan tindak
lanjut hasil audit internal.
8. Hal yg perlu 9.
perhatikan
9. Unit Terkait  Kepala Puskesmas

 Koordinator Upaya Kesehatan Perorangan

 Koordinator Upaya Kesehatan Masyarakat

  Perwakilan masing-masing Sub Unit

10. Dokumen  Program Audit Internal Tahunan

terkait
 Rencana Pelaksanaan Audit Internal

 Temuan Audit Internal

 Monitoring Hasil Audit Internal

 Surat Peringatan

 SPK

11. Rekaman
History
No Yang dirubah Isi Perubahan Tgl diberlakukan