Lampiran 3.

Temuan Audit dan Rencana Tindak Lanjut

Proses Perencanaan Program KIA UNIT : UKM KIA KB

Kriteria Audit Standar akreditasi perencanaan dan pencapaian kinerja KIA

Bagian I : Detail Ketidaksesuaian

Uraian Bukti – bukti objektif Metode Audit

ketidaksesuaian
Perencanaan belum
dilakukan
berdasarkan
masukan dari
sasaran dan lintas
sektor capairab
kinerka K1 dan K4
belum sesuai dengan
standar yang
ditetapkan.

Bagian 2 : Rencana tindak lanjut dari analisi akar permasalahan, tindak koreksi dan perbaikan dengan waktu penyelesaian

Analisi Akar Permasalahan

Tindakan perbaikan dan waktu penyelesaian :

Tindak pencegahan supaya tidak berulang :

Unit Kerja : Auditor Audit

Tanggal :

Bagian 3 : Verifikasi/penilaian Auditor tentang rencana kegiatan :

Lampiran 3.Temuan Audit dan Rencana Tindak Lanjut

Proses Perencanaan Program GIZI UNIT : UKM GIZI

Kriteria Audit Standar akreditasi perencanaan dan pencapaian kinerja GIZI

Bagian I : Detail Ketidaksesuaian

Uraian Bukti – bukti objektif Metode Audit

ketidaksesuaian
Perencanaan belum
dilakukan
berdasarkan
masukan dari
sasaran dan lintas
sektor capairab
kinerka K1 dan K4
belum sesuai dengan
standar yang
ditetapkan.

Bagian 2 : Rencana tindak lanjut dari analisi akar permasalahan, tindak koreksi dan perbaikan dengan waktu penyelesaian

Analisi Akar Permasalahan

Tindakan perbaikan dan waktu penyelesaian :

Tindak pencegahan supaya tidak berulang :

Unit Kerja : Auditor Audit

Tanggal :

Bagian 3 : Verifikasi/penilaian Auditor tentang rencana kegiatan :

Lampiran 3.Temuan Audit dan Rencana Tindak Lanjut

Proses Perencanaan Program P2M UNIT : UKM P2M

Kriteria Audit Standar akreditasi perencanaan dan pencapaian kinerja P2M

Bagian I : Detail Ketidaksesuaian

Uraian Bukti – bukti objektif Metode Audit

ketidaksesuaian
Perencanaan belum
dilakukan
berdasarkan
masukan dari
sasaran dan lintas
sektor capairab
kinerka K1 dan K4
belum sesuai dengan
standar yang
ditetapkan.

Bagian 2 : Rencana tindak lanjut dari analisi akar permasalahan, tindak koreksi dan perbaikan dengan waktu penyelesaian

Analisi Akar Permasalahan

Tindakan perbaikan dan waktu penyelesaian :

Tindak pencegahan supaya tidak berulang :

Unit Kerja : Auditor Audit

Tanggal :

Bagian 3 : Verifikasi/penilaian Auditor tentang rencana kegiatan :

Lampiran 3. Temuan Audit dan Rencana Tindak Lanjut

Proses Perencanaan Program PROMKES UNIT : UKM PROMKES

Kriteria Audit Standar akreditasi perencanaan dan pencapaian kinerja PROMKES

Bagian I : Detail Ketidaksesuaian

Uraian Bukti – bukti objektif Metode Audit

ketidaksesuaian
Perencanaan belum
dilakukan
berdasarkan
masukan dari
sasaran dan lintas
sektor capairab
kinerka K1 dan K4
belum sesuai dengan
standar yang
ditetapkan.

Bagian 2 : Rencana tindak lanjut dari analisi akar permasalahan, tindak koreksi dan perbaikan dengan waktu penyelesaian

Analisi Akar Permasalahan

Tindakan perbaikan dan waktu penyelesaian :

Tindak pencegahan supaya tidak berulang :

Unit Kerja : Auditor Audit

Tanggal :

Bagian 3 : Verifikasi/penilaian Auditor tentang rencana kegiatan :

Lampiran 3.Temuan Audit dan Rencana Tindak Lanjut

Proses Perencanaan Program KESLING UNIT : UKM KESLING

Kriteria Audit Standar akreditasi perencanaan dan pencapaian kinerja KESLING

Bagian I : Detail Ketidaksesuaian

Uraian Bukti – bukti objektif Metode Audit

ketidaksesuaian
Perencanaan belum
dilakukan
berdasarkan
masukan dari
sasaran dan lintas
sektor capairab
kinerka K1 dan K4
belum sesuai dengan
standar yang
ditetapkan.

Bagian 2 : Rencana tindak lanjut dari analisi akar permasalahan, tindak koreksi dan perbaikan dengan waktu penyelesaian

Analisi Akar Permasalahan

Tindakan perbaikan dan waktu penyelesaian :

Tindak pencegahan supaya tidak berulang :

Unit Kerja : Auditor Audit

Tanggal :

Bagian 3 : Verifikasi/penilaian Auditor tentang rencana kegiatan :

Lampiran 3.Temuan Audit dan Rencana Tindak Lanjut

Proses Perencanaan Program UMUM UNIT : UKP POLI UMUM

Kriteria Audit Standar akreditasi perencanaan dan pencapaian kinerja UMUM

Bagian I : Detail Ketidaksesuaian

Uraian Bukti – bukti objektif Metode Audit

ketidaksesuaian
Perencanaan belum
dilakukan
berdasarkan
masukan dari
sasaran dan lintas
sektor capairab
kinerka K1 dan K4
belum sesuai dengan
standar yang
ditetapkan.

Bagian 2 : Rencana tindak lanjut dari analisi akar permasalahan, tindak koreksi dan perbaikan dengan waktu penyelesaian

Analisi Akar Permasalahan

Tindakan perbaikan dan waktu penyelesaian :

Tindak pencegahan supaya tidak berulang :

Unit Kerja : Auditor Audit

Tanggal :

Bagian 3 : Verifikasi/penilaian Auditor tentang rencana kegiatan :

Lampiran 3. Temuan Audit dan Rencana Tindak Lanjut

Proses Perencanaan Program POLI ANAK UNIT : UKP POLI ANAK

Kriteria Audit Standar akreditasi perencanaan dan pencapaian kinerja POLI ANAK

Bagian I : Detail Ketidaksesuaian

Uraian Bukti – bukti objektif Metode Audit

ketidaksesuaian
Perencanaan belum
dilakukan
berdasarkan
masukan dari
sasaran dan lintas
sektor capairab
kinerka K1 dan K4
belum sesuai dengan
standar yang
ditetapkan.

Bagian 2 : Rencana tindak lanjut dari analisi akar permasalahan, tindak koreksi dan perbaikan dengan waktu penyelesaian

Analisi Akar Permasalahan

Tindakan perbaikan dan waktu penyelesaian :

Tindak pencegahan supaya tidak berulang :

Unit Kerja : Auditor Audit

Tanggal :

Bagian 3 : Verifikasi/penilaian Auditor tentang rencana kegiatan :

Lampiran 3.Temuan Audit dan Rencana Tindak Lanjut

Proses Perencanaan Program POLI LANSIA UNIT : UKP POLI LANSIA

Kriteria Audit Standar akreditasi perencanaan dan pencapaian kinerja LANSIA

Bagian I : Detail Ketidaksesuaian

Uraian Bukti – bukti objektif Metode Audit

ketidaksesuaian
Perencanaan belum
dilakukan
berdasarkan
masukan dari
sasaran dan lintas
sektor capairab
kinerka K1 dan K4
belum sesuai dengan
standar yang
ditetapkan.

Bagian 2 : Rencana tindak lanjut dari analisi akar permasalahan, tindak koreksi dan perbaikan dengan waktu penyelesaian

Analisi Akar Permasalahan

Tindakan perbaikan dan waktu penyelesaian :

Tindak pencegahan supaya tidak berulang :

Unit Kerja : Auditor Audit

Tanggal :

Bagian 3 : Verifikasi/penilaian Auditor tentang rencana kegiatan :

Lampiran 3.Temuan Audit dan Rencana Tindak Lanjut

Proses Perencanaan Program POLI GIGI UNIT : UKP POLI GIGI

Kriteria Audit Standar akreditasi perencanaan dan pencapaian kinerja POLI GIGI

Bagian I : Detail Ketidaksesuaian

Uraian Bukti – bukti objektif Metode Audit

ketidaksesuaian
Perencanaan belum
dilakukan
berdasarkan
masukan dari
sasaran dan lintas
sektor capairab
kinerka K1 dan K4
belum sesuai dengan
standar yang
ditetapkan.

Bagian 2 : Rencana tindak lanjut dari analisi akar permasalahan, tindak koreksi dan perbaikan dengan waktu penyelesaian

Analisi Akar Permasalahan

Tindakan perbaikan dan waktu penyelesaian :

Tindak pencegahan supaya tidak berulang :

Unit Kerja : Auditor Audit

Tanggal :

Bagian 3 : Verifikasi/penilaian Auditor tentang rencana kegiatan :

Lampiran 3. Temuan Audit dan Rencana Tindak Lanjut

Proses Perencanaan Program REKAM MEDIK UNIT : UKP REKAM MEDIK

Kriteria Audit Standar akreditasi perencanaan dan pencapaian kinerja REKAM MEDIK

Bagian I : Detail Ketidaksesuaian

Uraian Bukti – bukti objektif Metode Audit

ketidaksesuaian
Perencanaan belum
dilakukan
berdasarkan
masukan dari
sasaran dan lintas
sektor capairab
kinerka K1 dan K4
belum sesuai dengan
standar yang
ditetapkan.

Bagian 2 : Rencana tindak lanjut dari analisi akar permasalahan, tindak koreksi dan perbaikan dengan waktu penyelesaian

Analisi Akar Permasalahan

Tindakan perbaikan dan waktu penyelesaian :

Tindak pencegahan supaya tidak berulang :

Unit Kerja : Auditor Audit

Tanggal :

Bagian 3 : Verifikasi/penilaian Auditor tentang rencana kegiatan :

Lampiran 3.Temuan Audit dan Rencana Tindak Lanjut

Proses Perencanaan Program APOTEK UNIT : UKP APOTEK

Kriteria Audit Standar akreditasi perencanaan dan pencapaian kinerja APOTEK

Bagian I : Detail Ketidaksesuaian

Uraian Bukti – bukti objektif Metode Audit

ketidaksesuaian
Perencanaan belum
dilakukan
berdasarkan
masukan dari
sasaran dan lintas
sektor capairab
kinerka K1 dan K4
belum sesuai dengan
standar yang
ditetapkan.

Bagian 2 : Rencana tindak lanjut dari analisi akar permasalahan, tindak koreksi dan perbaikan dengan waktu penyelesaian

Analisi Akar Permasalahan

Tindakan perbaikan dan waktu penyelesaian :

Tindak pencegahan supaya tidak berulang :

Unit Kerja : Auditor Audit

Tanggal :

Bagian 3 : Verifikasi/penilaian Auditor tentang rencana kegiatan :

Lampiran 3.Temuan Audit dan Rencana Tindak Lanjut

Proses Perencanaan Program LABORATORIUM UNIT : UKP LABORATORIUM

Kriteria Audit Standar akreditasi perencanaan dan pencapaian kinerja LABORATORIUM

Bagian I : Detail Ketidaksesuaian

Uraian Bukti – bukti objektif Metode Audit

ketidaksesuaian
Perencanaan belum
dilakukan
berdasarkan
masukan dari
sasaran dan lintas
sektor capairab
kinerka K1 dan K4
belum sesuai dengan
standar yang
ditetapkan.

Bagian 2 : Rencana tindak lanjut dari analisi akar permasalahan, tindak koreksi dan perbaikan dengan waktu penyelesaian

Analisi Akar Permasalahan

Tindakan perbaikan dan waktu penyelesaian :

Tindak pencegahan supaya tidak berulang :

Unit Kerja : Auditor Audit

Tanggal :

Bagian 3 : Verifikasi/penilaian Auditor tentang rencana kegiatan :

Lampiran 3. Temuan Audit dan Rencana Tindak Lanjut

Proses Perencanaan Program UGD UNIT : UKP UGD

Kriteria Audit Standar akreditasi perencanaan dan pencapaian kinerja UGD

Bagian I : Detail Ketidaksesuaian

Uraian Bukti – bukti objektif Metode Audit

ketidaksesuaian
Perencanaan belum
dilakukan
berdasarkan
masukan dari
sasaran dan lintas
sektor capairab
kinerka K1 dan K4
belum sesuai dengan
standar yang
ditetapkan.

Bagian 2 : Rencana tindak lanjut dari analisi akar permasalahan, tindak koreksi dan perbaikan dengan waktu penyelesaian

Analisi Akar Permasalahan

Tindakan perbaikan dan waktu penyelesaian :

Tindak pencegahan supaya tidak berulang :

Unit Kerja : Auditor Audit

Tanggal :

Bagian 3 : Verifikasi/penilaian Auditor tentang rencana kegiatan :

Lampiran 3.Temuan Audit dan Rencana Tindak Lanjut

Proses Perencanaan Program RAWAT INAP UNIT : UKP RAWAT INAP

Kriteria Audit Standar akreditasi perencanaan dan pencapaian kinerja RAWAT INAP

Bagian I : Detail Ketidaksesuaian

Uraian Bukti – bukti objektif Metode Audit

ketidaksesuaian
Perencanaan belum
dilakukan
berdasarkan
masukan dari
sasaran dan lintas
sektor capairab
kinerka K1 dan K4
belum sesuai dengan
standar yang
ditetapkan.

Bagian 2 : Rencana tindak lanjut dari analisi akar permasalahan, tindak koreksi dan perbaikan dengan waktu penyelesaian

Analisi Akar Permasalahan

Tindakan perbaikan dan waktu penyelesaian :

Tindak pencegahan supaya tidak berulang :

Unit Kerja : Auditor Audit

Tanggal :

Bagian 3 : Verifikasi/penilaian Auditor tentang rencana kegiatan :

Lampiran 3.Temuan Audit dan Rencana Tindak Lanjut

Proses Perencanaan Program KAMAR PERSALINAN UNIT : UKP KAMAR PERSALINAN

Kriteria Audit Standar akreditasi perencanaan dan pencapaian kinerja KAMAR PERSALINAN

Bagian I : Detail Ketidaksesuaian

Uraian Bukti – bukti objektif Metode Audit

ketidaksesuaian
Perencanaan belum
dilakukan
berdasarkan
masukan dari
sasaran dan lintas
sektor capairab
kinerka K1 dan K4
belum sesuai dengan
standar yang
ditetapkan.

Bagian 2 : Rencana tindak lanjut dari analisi akar permasalahan, tindak koreksi dan perbaikan dengan waktu penyelesaian

Analisi Akar Permasalahan

Tindakan perbaikan dan waktu penyelesaian :

Tindak pencegahan supaya tidak berulang :

Unit Kerja : Auditor Audit

Tanggal :

Bagian 3 : Verifikasi/penilaian Auditor tentang rencana kegiatan :

Lampiran 3. Temuan Audit dan Rencana Tindak Lanjut

Proses Perencanaan Program GUDANG OBAT UNIT : UKP GUDANG OBAT

Kriteria Audit Standar akreditasi perencanaan dan pencapaian kinerja GUDANG OBAT

Bagian I : Detail Ketidaksesuaian

Uraian Bukti – bukti objektif Metode Audit

ketidaksesuaian
Perencanaan belum
dilakukan
berdasarkan
masukan dari
sasaran dan lintas
sektor capairab
kinerka K1 dan K4
belum sesuai dengan
standar yang
ditetapkan.

Bagian 2 : Rencana tindak lanjut dari analisi akar permasalahan, tindak koreksi dan perbaikan dengan waktu penyelesaian

Analisi Akar Permasalahan

Tindakan perbaikan dan waktu penyelesaian :

Tindak pencegahan supaya tidak berulang :

Unit Kerja : Auditor Audit

Tanggal :

Bagian 3 : Verifikasi/penilaian Auditor tentang rencana kegiatan :

Lampiran 3.Temuan Audit dan Rencana Tindak Lanjut

Proses Perencanaan Program KIA / KB UNIT : UKP KIA / KB

Kriteria Audit Standar akreditasi perencanaan dan pencapaian kinerja KIA / KB

Bagian I : Detail Ketidaksesuaian

Uraian Bukti – bukti objektif Metode Audit

ketidaksesuaian
Perencanaan belum
dilakukan
berdasarkan
masukan dari
sasaran dan lintas
sektor capairan
kinerka K1 dan K4
belum sesuai dengan
standar yang
ditetapkan.

Bagian 2 : Rencana tindak lanjut dari analisi akar permasalahan, tindak koreksi dan perbaikan dengan waktu penyelesaian

Analisi Akar Permasalahan

Tindakan perbaikan dan waktu penyelesaian :

Tindak pencegahan supaya tidak berulang :

Unit Kerja : Auditor Audit

Tanggal :

Bagian 3 : Verifikasi/penilaian Auditor tentang rencana kegiatan :

Lampiran 3.Temuan Audit dan Rencana Tindak Lanjut

Proses Perencanaan Program KIA / KB UNIT : UKP INSTALASI DAPUR

Kriteria Audit Standar akreditasi perencanaan dan pencapaian kinerja INSTALASI DAPUR

Bagian I : Detail Ketidaksesuaian

Uraian Bukti – bukti objektif Metode Audit

ketidaksesuaian
Perencanaan belum
dilakukan
berdasarkan
masukan dari
sasaran dan lintas
sektor capairan
kinerka K1 dan K4
belum sesuai dengan
standar yang
ditetapkan.

Bagian 2 : Rencana tindak lanjut dari analisi akar permasalahan, tindak koreksi dan perbaikan dengan waktu penyelesaian

Analisi Akar Permasalahan

Tindakan perbaikan dan waktu penyelesaian :

Tindak pencegahan supaya tidak berulang :

Unit Kerja : Auditor Audit

Tanggal :

Bagian 3 : Verifikasi/penilaian Auditor tentang rencana kegiatan :

Lampiran 3.Temuan Audit dan Rencana Tindak Lanjut

Proses Perencanaan Program KIA / KB UNIT : UKP RUJUKAN

Kriteria Audit Standar akreditasi perencanaan dan pencapaian kinerja RUJUKAN

Bagian I : Detail Ketidaksesuaian

Uraian Bukti – bukti objektif Metode Audit

ketidaksesuaian
Perencanaan belum
dilakukan
berdasarkan
masukan dari
sasaran dan lintas
sektor capairan
kinerka K1 dan K4
belum sesuai dengan
standar yang
ditetapkan.

Bagian 2 : Rencana tindak lanjut dari analisi akar permasalahan, tindak koreksi dan perbaikan dengan waktu penyelesaian

Analisi Akar Permasalahan

Tindakan perbaikan dan waktu penyelesaian :

Tindak pencegahan supaya tidak berulang :

Unit Kerja : Auditor Audit

Tanggal :

Bagian 3 : Verifikasi/penilaian Auditor tentang rencana kegiatan :