Anda di halaman 1dari 26

PEMERINTAH KABUPATEN MUNA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LASALEPA
Jln. Poros Raha – Tampo Km. 15 Desa Labone Kec. Lasalepa
Kode Pos 93654 E-mail : puskesmaslasalepa@gmail.com

JADWAL PEMELIHARAAN PRASARANA PUSKESMAS


TAHUN 2018
Hari
No Jenis Prasarana Ket
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu
1 Ruangan Tindakan √ √ √ √ √ √ √
Ruangan Pendaftran
2 √ √ √ √ √ √ √
dan Rekam Medik
3 Ruang Farmasi √ √ √ √ √ √ √
4 Ruangan Rapat √ √ √ √ √ √ √
Ruangan Administrasi
5
Kantor
Ruang Kepala
6 √ √ √ √ √ √ √
Puskesmas
Ruang Bermain Anak
7 √ √ √ √ √ √ √
dan Ruangan ASI
Ruangan
Promkes/Ruangan
8 Kesehatan √ √ √ √ √ √ √
Lingkungan/Rungan
P2/Klinik Sanitasi
Ruangan Pemeriksaan
9 √ √ √ √ √ √ √
Umum
10 Ruangan MTBS √ √ √ √ √ √ √
Ruangan Persalinan
11 dan Ruangan Rawat √ √ √ √ √ √ √
Pasca Persalinan
12 Ruangan KIA dan KB √ √ √ √ √ √ √
13 Ruangan Gizi √ √ √ √ √ √ √
14 Ruangan Imunisasi √ √ √ √ √ √ √
Ruangan Kesehatan
15 √ √ √ √ √ √ √
Gigi dan Mulut
16 Laboratorium √ √ √ √ √ √ √
Ruangan Sterilisasi dan
17 √ √ √ √ √ √ √
Dapur
18 Pusling √ √ √ √ √ √ √
Halaman
19 depan,samping kiri √ √ √ √ √ √ √
kanan, dan belakang
20 Kamar Mandi √ √ √ √ √ √ √
21 Ruang Tunggu √ √ √ √ √ √ √
22 Gudang Obat √ √ √ √ √ √ √
23 Gudang Umum √ √ √ √ √ √ √

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Lasalepa Penanggung Jawab

SALRIA TAMBORI, AMK


19641231 198411 2 086
PEMERINTAH KABUPATEN MUNA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LASALEPA
Jln. Poros Raha – Tampo Km. 15 Desa Labone Kec. Lasalepa
Kode Pos 93654 E-mail : puskesmaslasalepa@gmail.com

BUKTI PELAKSANAAN PEMELIHARAAN PRASARANA TAHUN 2018


Bulan : Januari
No
JENIS Cheklist Ketuntasan Pemeliharaan Ket
KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Mengecek kondisi
prasarana dalam
gedung meliputi √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
semua unit
pelayanan
2 Mengecek kelayakan
fungsi instalasi lisrik
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
disetiap unit
pelayanan
3 Mengecek kelayakan
instalasi pembuangan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
air limbah
4 Mengecek alat
perlengkapan
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
disetiap unit
pelayanan
5 Mengecek kondisi
kelayakan mobil √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Puskesmas Keliling
6 Mengecek sistem tata
udara disetiap unit √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
pelayanan
7 Mengecek sistem
pencahayaan disetiap √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
unit pelayanan
8 Mengecek kondisi
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
halaman gedung.
9 Mengecek kondisi
prasarana dalam
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
gedung meliputi
semua unit pelayanan
PEMERINTAH KABUPATEN MUNA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LASALEPA
Jln. Poros Raha – Tampo Km. 15 Desa Labone Kec. Lasalepa
Kode Pos 93654 E-mail : puskesmaslasalepa@gmail.com

BUKTI PELAKSANAAN PEMELIHARAAN PRASARANA TAHUN 2018


Bulan : Februari
Cheklist Ketuntasan Pemeliharaan
NO JENIS KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 Ket
1 Mengecek kondisi prasarana
dalam gedung meliputi √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
semua unit pelayanan
2 Mengecek kelayakan fungsi
instalasi lisrik disetiap unit √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
pelayanan
3 Mengecek kelayakan
instalasi pembuangan air √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
limbah
4 Mengecek alat perlengkapan
disetiap unit pelayanan
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
5 Mengecek kondisi kelayakan
mobil Puskesmas Keliling
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
6 Mengecek sistem tata udara
disetiap unit pelayanan
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
7 Mengecek sistem
pencahayaan disetiap unit √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
pelayanan
8 Mengecek kondisi halaman
gedung.
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
9 Mengecek kondisi prasarana
dalam gedung meliputi
semua unit pelayanan
PEMERINTAH KABUPATEN MUNA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LASALEPA
Jln. Poros Raha – Tampo Km. 15 Desa Labone Kec. Lasalepa
Kode Pos 93654 E-mail : puskesmaslasalepa@gmail.com

BUKTI PELAKSANAAN PEMELIHARAAN PRASARANA TAHUN 2018


Bulan : Maret
No
JENIS Cheklist Ketuntasan Pemeliharaan Ket
KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Mengecek kondisi
prasarana dalam
gedung meliputi √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
semua unit
pelayanan
2 Mengecek kelayakan
fungsi instalasi lisrik
disetiap unit
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
pelayanan
3 Mengecek kelayakan
instalasi pembuangan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
air limbah
4 Mengecek alat
perlengkapan
disetiap unit
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
pelayanan
5 Mengecek kondisi
kelayakan mobil √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
puskesmas keliling
6 Mengecek sistem tata
udara disetiap unit √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
pelayanan
7 Mengecek sistem √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
pencahayaan disetiap
unit pelayanan
8 Mengecek kondisi √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
halaman gedung.
9 Mengecek kondisi √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
prasarana dalam
gedung meliputi
semua unit pelayanan
PEMERINTAH KABUPATEN MUNA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LASALEPA
Jln. Poros Raha – Tampo Km. 15 Desa Labone Kec. Lasalepa
Kode Pos 93654 E-mail : puskesmaslasalepa@gmail.com

BUKTI PELAKSANAAN PEMELIHARAAN PRASARANA TAHUN 2018


Bulan : April
No
JENIS Cheklist Ketuntasan Pemeliharaan Ket
KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 Mengecek kondisi
prasarana dalam
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
gedung meliputi semua
unit pelayanan
2 Mengecek kelayakan
fungsi instalasi lisrik √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
disetiap unit pelayanan
3 Mengecek kelayakan
instalasi pembuangan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
air limbah
4 Mengecek alat
perlengkapan disetiap √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
unit pelayanan
5 Mengecek kondisi
kelayakan mobil √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
puskesmas keliling
6 Mengecek sistem tata
udara disetiap unit √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
pelayanan
7 Mengecek kondisi
prasarana dalam
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
gedung meliputi semua
unit pelayanan
8 Mengecek sistem
pencahayaan disetiap √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
unit pelayanan
9 Mengecek kondisi
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
halaman gedung.

PEMERINTAH KABUPATEN MUNA


DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LASALEPA
Jln. Poros Raha – Tampo Km. 15 Desa Labone Kec. Lasalepa
Kode Pos 93654 E-mail : puskesmaslasalepa@gmail.com

BUKTI PELAKSANAAN PEMELIHARAAN PRASARANA TAHUN 2018


Bulan : Mei
No
JENIS Cheklist Ketuntasan Pemeliharaan Ket
KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Mengecek kondisi
prasarana dalam gedung
meliputi semua unit
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
pelayanan
2 Mengecek kelayakan
fungsi instalasi lisrik √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
disetiap unit pelayanan
3 Mengecek kelayakan
instalasi pembuangan air √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
limbah
4 Mengecek alat
perlengkapan disetiap unit √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
pelayanan
5 Mengecek kondisi
kelayakan mobil √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
puskesmas keliling
6 Mengecek sistem tata
udara disetiap unit √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
pelayanan
7 Mengecek sistem
pencahayaan disetiap √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
unit pelayanan
8 Mengecek kondisi
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
halaman gedung.
9 Mengecek kondisi
prasarana dalam
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
gedung meliputi
semua unit pelayanan

PEMERINTAH KABUPATEN MUNA


DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LASALEPA
Jln. Poros Raha – Tampo Km. 15 Desa Labone Kec. Lasalepa
Kode Pos 93654 E-mail : puskesmaslasalepa@gmail.com

BUKTI PELAKSANAAN PEMELIHARAAN PRASARANA TAHUN 2018


Bulan : Juni
No
JENIS Cheklist Ketuntasan Pemeliharaan Ket
KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Mengecek kondisi
prasarana dalam
gedung meliputi √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
semua unit
pelayanan
2 Mengecek kelayakan
fungsi instalasi lisrik
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
disetiap unit
pelayanan
3 Mengecek kelayakan
instalasi pembuangan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
air limbah
4 Mengecek alat
perlengkapan
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
disetiap unit
pelayanan
5 Mengecek kondisi
kelayakan mobil √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
puskesmas keliling
6 Mengecek sistem tata
udara disetiap unit √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
pelayanan

7 Mengecek sistem √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
pencahayaan disetiap
unit pelayanan
8 Mengecek kondisi
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
halaman gedung.
9 Mengecek kondisi
prasarana dalam
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
gedung meliputi
semua unit pelayanan

PEMERINTAH KABUPATEN MUNA


DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LASALEPA
Jln. Poros Raha – Tampo Km. 15 Desa Labone Kec. Lasalepa
Kode Pos 93654 E-mail : puskesmaslasalepa@gmail.com

BUKTI PELAKSANAAN PEMELIHARAAN PRASARANA TAHUN 2018


Bulan : Juli
No
JENIS Cheklist Ketuntasan Pemeliharaan Ket
KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Mengecek kondisi
prasarana dalam
gedung meliputi √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
semua unit
pelayanan
2 Mengecek kelayakan
fungsi instalasi lisrik
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
disetiap unit
pelayanan
3 Mengecek kelayakan
instalasi pembuangan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
air limbah
4 Mengecek alat
perlengkapan
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
disetiap unit
pelayanan
5 Mengecek kondisi
kelayakan mobil √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
puskesmas keliling
6 Mengecek sistem tata
udara disetiap unit √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
pelayanan

7 Mengecek sistem √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
pencahayaan disetiap
unit pelayanan
8 Mengecek kondisi
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
halaman gedung.
9 Mengecek kondisi
prasarana dalam
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
gedung meliputi
semua unit pelayanan

PEMERINTAH KABUPATEN MUNA


DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LASALEPA
Jln. Poros Raha – Tampo Km. 15 Desa Labone Kec. Lasalepa
Kode Pos 93654 E-mail : puskesmaslasalepa@gmail.com

BUKTI PELAKSANAAN PEMELIHARAAN PRASARANA TAHUN 2018


Bulan : Agustus
No
JENIS Cheklist Ketuntasan Pemeliharaan Ket
KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Mengecek kondisi
prasarana dalam
gedung meliputi √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
semua unit
pelayanan
2 Mengecek kelayakan
fungsi instalasi lisrik
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
disetiap unit
pelayanan
3 Mengecek kelayakan
instalasi pembuangan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
air limbah
4 Mengecek alat
perlengkapan
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
disetiap unit
pelayanan
5 Mengecek kondisi
kelayakan mobil √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
puskesmas keliling
6 Mengecek sistem tata
udara disetiap unit √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
pelayanan
7 Mengecek sistem
pencahayaan disetiap √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
unit pelayanan
8 Mengecek kondisi
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
halaman gedung.
9 Mengecek kondisi
prasarana dalam
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
gedung meliputi
semua unit pelayanan

PEMERINTAH KABUPATEN MUNA


DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LASALEPA
Jln. Poros Raha – Tampo Km. 15 Desa Labone Kec. Lasalepa
Kode Pos 93654 E-mail : puskesmaslasalepa@gmail.com

BUKTI PELAKSANAAN PEMELIHARAAN PRASARANA TAHUN 2018


Bulan : September
No
JENIS Cheklist Ketuntasan Pemeliharaan Ket
KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Mengecek kondisi
prasarana dalam
gedung meliputi √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
semua unit
pelayanan
2 Mengecek kelayakan
fungsi instalasi lisrik
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
disetiap unit
pelayanan
3 Mengecek kelayakan
instalasi pembuangan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
air limbah
4 Mengecek alat
perlengkapan
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
disetiap unit
pelayanan
5 Mengecek kondisi
kelayakan mobil √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
puskesmas keliling
6 Mengecek sistem tata
udara disetiap unit √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
pelayanan
7 Mengecek sistem
pencahayaan disetiap √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
unit pelayanan
8 Mengecek kondisi
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
halaman gedung.
9 Mengecek kondisi
prasarana dalam
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
gedung meliputi
semua unit pelayanan

PEMERINTAH KABUPATEN MUNA


DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LASALEPA
Jln. Poros Raha – Tampo Km. 15 Desa Labone Kec. Lasalepa
Kode Pos 93654 E-mail : puskesmaslasalepa@gmail.com

BUKTI PELAKSANAAN PEMELIHARAAN PRASARANA TAHUN 2018


Bulan : Oktober
No
JENIS Cheklist Ketuntasan Pemeliharaan Ket
KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Mengecek kondisi
prasarana dalam
gedung meliputi √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
semua unit
pelayanan
2 Mengecek kelayakan
fungsi instlasi lisrik
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
disetiap unit
pelayanan
3 Mengecek kelayakan
instalasi pembuangan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
air limbah
4 Mengecek alat
perlengkapan
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
disetiap unit
pelayanan
5 Mengecek kondisi
kelayakan mobil √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
puskesmas keliling
6 Mengecek sistem tata
udara disetiap unit √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
pelayanan
7 Mengecek sistem
pencahayaan disetiap √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
unit pelayanan
8 Mengecek kondisi
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
halaman gedung.
9 Mengecek kondisi
prasarana dalam
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
gedung meliputi
semua unit pelayanan

PEMERINTAH KABUPATEN MUNA


DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LASALEPA
Jln. Poros Raha – Tampo Km. 15 Desa Labone Kec. Lasalepa
Kode Pos 93654 E-mail : puskesmaslasalepa@gmail.com

BUKTI PELAKSANAAN PEMELIHARAAN PRASARANA TAHUN 2018


Bulan : November
No
JENIS Cheklist Ketuntasan Pemeliharaan Ket
KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 Mengecek kondisi
prasarana dalam
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
gedung meliputi semua
unit pelayanan
2 Mengecek kelayakan
fungsi instalasi lisrik √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
disetiap unit pelayanan
3 Mengecek kelayakan
instalasi pembuangan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
air limbah
4 Mengecek alat
perlengkapan disetiap √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
unit pelayanan
5 Mengecek kondisi
kelayakan mobil √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
puskesmas keliling
6 Mengecek sistem tata
udara disetiap unit √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
pelayanan
7 Mengecek kondisi
prasarana dalam
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
gedung meliputi semua
unit pelayanan

8 Mengecek sistem √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
pencahayaan disetiap
unit pelayanan
9 Mengecek kondisi
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
halaman gedung.
PEMERINTAH KABUPATEN MUNA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LASALEPA
Jln. Poros Raha – Tampo Km. 15 Desa Labone Kec. Lasalepa
Kode Pos 93654 E-mail : puskesmaslasalepa@gmail.com

BUKTI PELAKSANAAN PEMELIHARAAN PRASARANA TAHUN 2018


Bulan : Desember
No
JENIS Cheklist Ketuntasan Pemeliharaan Ket
KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Mengecek kondisi
prasarana dalam
gedung meliputi √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
semua unit
pelayanan
2 Mengecek kelayakan
fungsi instlasi lisrik
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √
disetiap unit
pelayanan
3 Mengecek kelayakan
instalasi pembuangan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
air limbah
4 Mengecek alat
perlengkapan
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √
disetiap unit
pelayanan
5 Mengecek kondisi
kelayakan mobil √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
puskesmas keliling
6 Mengecek sistem tata
udara disetiap unit √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
pelayanan
7 Mengecek sistem
pencahayaan disetiap √ √ √ √ √ √ √ √ √
unit pelayanan
8 Mengecek kondisi
√ √ √ √ √ √ √ √ √
halaman gedung.
9 Mengecek kondisi
prasarana dalam
√ √ √ √ √ √ √ √ √
gedung meliputi
semua unit pelayanan
PEMERINTAH KABUPATEN MUNA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LASALEPA
Jln. Poros Raha – Tampo Km. 15 Desa Labone Kec. Lasalepa
Kode Pos 93654 E-mail : puskesmaslasalepa@gmail.com

BUKTI PELAKSANAAN PEMELIHARAAN PRASARANA PUSKESMAS TAHUN 2018

SUMBER SISTEM PENCEGAHAAN DAN KENDARAN


INSTALASI INSTALASI SISTEM
NO PRASARANA AIR TATA PENANGGULANGAN PUSKESMAS Ket
SANITASI LISTRIK PENCAHAYAAN
BERSIH UDARA KEBAKARAN KELILING
1 Ruangan Tindakan √ √ √ √ √ √ √ Dilaksa-
Ruangan Pendaftran dan nakan
2 √ √ √ √ √ √ √ setiap
Rekam Medik
3 Ruang Farmasi √ √ √ √ √ √ √ hari
Ruangan Rapat/Ruangan
4 √ √ √ √ √ √ √
Administrasi Kantor
5 Ruang Kepala Puskesmas √ √ √ √ √ √ √
Ruang Bermain Anak dan
6 √ √ √ √ √ √ √
Ruangan ASI
Ruangan
Promkes/Ruangan
7 √ √ √ √ √ √ √
Kesling/Ruangan P2/Klinik
Sanitasi
Ruangan Pemeriksaan
8 √ √ √ √ √ √ √
Umum
9 Ruangan MTBS √ √ √ √ √ √ √
Ruangan Persalinan dan
10 Ruangan Rawat Pasca √ √ √ √ √ √ √
Persalinan
11 Ruangan KIA dan KB √ √ √ √ √ √ √ Dilaksa-
12 Ruangan Gizi √ √ √ √ √ √ √ nakan
13 Ruangan Imunisasi setiap
√ √ √ √ √ √ √
hari
Ruangan Kesehatan
14 √ √ √ √ √ √ √
Gigi dan Mulut
15 Laboratorium √ √ √ √ √ √ √
Ruangan Sterilisasi
16 √ √ √ √ √ √ √
dan Dapur
17 Pusling √ √ √ √ √ √ √
Halaman
18 depan,samping kiri √ √ √ √ √ √ √
kanan, dan belakang
19 Kamar Mandi √ √ √ √ √ √ √
20 Ruang Tunggu √ √ √ √ √ √ √

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Lasalepa

SALRIA TAMBORI, AMK


19641231 198411 2 086

Anda mungkin juga menyukai