RSPC/F………………/Rev…..

CLINICAL PATHWAY

I Nama Pasien : ……………………………………………………………. No. RM : Tgl Masuk : ……………………………

Jenis Kelamin : L / P * Umur : ……… thn ……… bln ……. Hari Tgl Keluar : ……………………………
Kelas Perawatan : I / II / III / Intensive / ...……………………………….
Lengt of Stay : …………………………………………………………..……….
Total Biaya :

II Diagnosa : STEMI / MCI

Awal : STEMI / MCI
Utama : STEMI / MCI
Penyerta : …………………………………………………………….
Komplikasi : …………………………………………………………….

HARI KE
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN BIAYA
1 2 3 4 5 6 7
Diagnosis 1 Pemeriksaan dokter IGD √
Pemeriksaan Diagnosis
1 Laboratorium 1 Laboratorium darah lengkap √
2 Profil lipid (+/-)
3 Elektrolit (+/-)
4 CKMB √ √
2 Radiologi 1 EKG √ √ √ √ √
2 Ro. Thoraks √
Konsultasi 1 Dokter Spesialis √ √ √ √ √
2 Dokter Umum Ruangan √ √ √ √ √
Tindakan medis Operatif & 1
jadwal 2
BHP & ALKES 1
2
3
Asuhan Keperawatan
Tindakan IGD/R.Rawat STANDING ORDER
Pemeriksaan tanda-tanda vital
1 √ √ √ √ √
(Kes/T/N/S/R/Warna kulit)
2 Pasang DC √
3 Aff DC √
4 Memantau dan menilai bila ada keluhan : √ √ √ √ √
Sakit, Mual/muntah
STANDING ORDER
1 Infus RL 2 kolf/hari √ √ √ √ √
2 Oksigen 5L/menit √ √ √ √ √
3 ISDN 3 x 5mg Tab √ √ √ √ √
4 Aspilet 160-345 mg Tab √ √ √ √ √
5 Clopidogrel 75-300 mg Tab √ √ √ √ √
6 Captopril 2 x 25mg Tab √ √ √ √ √
Terapi 7 Bisoprolol 1 x 5mg Tab √ √ √ √ √
8 Diazepam 1x 5 mg Tab √ √ √ √ √
9 Laxative 1 x 1 cth Syr √ √ √ √ √
10 Pethidine Inj. 1x1 Amp √ √
11 Trombolitik Streptokinase 1,5 juta U dlm √
100mL Dextrose 5% dalam 1 jam
12 Heparin 5000 unit bolus intravena √ √ √
dilanjutkan dengan drip 1000 unit/jam
Monitoring
Dokter Umum Pemeriksaan tanda-tanda vital
I 1 √ √ √ √ √
(Ruangan) (Kes/T/N/S/R/Warna kulit)

2 Memeriksan dan Merekomendasikan bila √ √ √ √ √

ada keluhan : Sakit, Mual/muntah
3 Monitoring komplikasi √ √ √ √ √
Memeriksa dan Monitoring semua kondisi
II DPJP (Spesialis) 1 √ √ √ √ √
dan keluhan
2 Monitoring komplikasi √ √ √ √ √
III Farklin 1 Monitoring Interaksi Obat √ √ √ √ √
2 Monitoring Dosis Obat dan Cara pemberian √ √ √ √ √
obat
IV Nutrisionist 1 Monitoring Diet Pasien √ √ √ √ √
2 Diet Rendah Garam √ √ √ √ √
 Varian Edukasi : Penjelasan Diagnosis, Rencana Tindakan, Tata Cara, Tujuan, Resiko, Komplikasi, Prognosa, Lain-lain.

Cirebon, ………………………………………….. 20 ………

Ketua SMF

( dr ……………………………………………… Sp ……….. )

Anggota

1. ........................................................ Tanda Tangan ........................................

2. ........................................................ Tanda Tangan ........................................

3. ........................................................ Tanda Tangan ........................................

 CLINICAL PATHWAY

I Nama Pasien : ……………………………………………………………. No. RM :

Jenis Kelamin : L / P * Umur : ……… thn ……… bln ……. Hari
Kelas Perawatan : I / II / III / Intensive / ...……………………………….
Lengt of Stay : …………………………………………………………..……….
Total Biaya :

II Diagnosa : NON STEMI PERAWATAN ICCU

Awal : NON STEMI PERAWATAN ICCU
Utama : NON STEMI PERAWATAN ICCU
Penyerta : …………………………………………………………….
Komplikasi : …………………………………………………………….

HARI KE
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN
1 2 3
Diagnosis 1 Pemeriksaan dokter IGD √
Pemeriksaan Diagnosis
1 Laboratorium 1 Laboratorium darah lengkap √
2 Profil lipid (+/-)
3 Elektrolit (+/-)
4 CKMB √ (+/-)
2 Radiologi 1 EKG √ √ √
2 Ro. Thoraks √
Konsultasi 1 Dokter Spesialis √ √ √
2 Dokter Umum Ruangan √ √ √
Tindakan medis Operatif & 1
jadwal 2
BHP & ALKES 1
2
3
Asuhan Keperawatan
Tindakan IGD/R.Rawat STANDING ORDER
Pemeriksaan tanda-tanda vital
1 √ √ √
(Kes/T/N/S/R/Warna kulit)
2 Pasang DC √
3 Aff DC
Memantau dan menilai bila ada keluhan :
4 Sakit, Mual/muntah √ √ √
STANDING ORDER
 1 Infus RL 2 kolf/hari √ √ √
2 Oksigen 5L/menit √ √ √
3 ISDN 3 x 5mg Tab √ √ √
4 Aspilet 160-345 mg Tab √ √ √
5 Clopidogrel 75-300 mg Tab √ √ √
6 Captopril 2 x 25mg Tab √ √ √
Terapi 7 Bisoprolol 1 x 5mg Tab √ √ √
8 Diazepam 1x 5 mg Tab √ √ √
9 Laxative 1 x 1 cth Syr √ √ √
10 Pethidine Inj. 1x1 Amp √ (+/-)
11 Trombolitik Streptokinase 1,5 juta U dlm √
100mL Dextrose 5% dalam 1 jam
12 Heparin 5000 unit bolus intravena √ √ √
dilanjutkan dengan drip 1000 unit/jam
Monitoring
Dokter Umum Pemeriksaan tanda-tanda vital
I (Ruangan) 1 (Kes/T/N/S/R/Warna kulit) √ √ √

Memeriksan dan Merekomendasikan bila

2 ada keluhan : Sakit, Mual/muntah √ √ √
3 Monitoring komplikasi √ √ √
Memeriksa dan Monitoring semua kondisi
II DPJP (Spesialis) 1 dan keluhan √ √ √
2 Monitoring komplikasi √ √ √
III Farklin 1 Monitoring Interaksi Obat √ √ √
Monitoring Dosis Obat dan Cara pemberian
2 √ √ √
obat
IV Nutrisionist 1 Monitoring Diet Pasien √ √ √
2 Diet Rendah Garam √ √ √

Varian Edukasi : Penjelasan diagnosis, Rencana Tindakan, Tata cara, Tujuan, Resiko, Komplikas

Cirebon, ………………………………………….. 20 ………

Ketua SMF

( dr ……………………………………………… Sp ……….. )
Anggota

1. ........................................................ Tanda Tangan ........................................

2. ........................................................ Tanda Tangan ........................................

3. ........................................................ Tanda Tangan ........................................

 RSPC/F………………/Rev…..

Tgl Masuk : ……………………………

Tgl Keluar : ……………………………

HARI KE
BIAYA
4 5 6 7

√ √

√ √
√ √

√ √

√
√ √
 √ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √

√ √

√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √

Tujuan, Resiko, Komplikasi, Prognosa, Lain-lain.

 CLINICAL PATHWAY

I Nama Pasien : ……………………………………………………………. No. RM :

Jenis Kelamin : L / P * Umur : ……… thn ……… bln ……. Hari
Kelas Perawatan : I / II / III / Intensive / ...……………………………….
Lengt of Stay : …………………………………………………………..……….
Total Biaya :

II Diagnosa : NON STEMI

Awal : NON STEMI
Utama : NON STEMI
Penyerta : …………………………………………………………….
Komplikasi : …………………………………………………………….

HARI KE
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN
1 2 3
Diagnosis 1 Pemeriksaan dokter IGD √
Pemeriksaan Diagnosis
1 Laboratorium 1 Laboratorium darah lengkap √
2 Profil lipid (+/-)
3 Elektrolit (+/-)
4 CKMB (+/-)
2 Radiologi 1 EKG √ √
2 Ro. Thoraks √
Konsultasi 1 Dokter Spesialis √ √ √
2 Dokter Umum Ruangan √ √ √
Tindakan medis Operatif & 1
jadwal 2
BHP & ALKES 1
2
3
Asuhan Keperawatan
Tindakan IGD/R.Rawat STANDING ORDER
Pemeriksaan tanda-tanda vital
1 √ √ √
(Kes/T/N/S/R/Warna kulit)
2 Pasang DC (+/-)
3 Aff DC
Memantau dan menilai bila ada keluhan :
4 Sakit, Mual/muntah √ √ √
STANDING ORDER

Terapi
 1 Infus RL 2 kolf/hari √ √ √
2 Oksigen 3-4L/menit √ √ √
3 ISDN 3 x 5mg Tab √ √ √
4 Aspilet 1 x 80mg Tab √ √ √
Terapi
5 Clopidogrel 1 x 75mg Tab √ √ √
6 Captopril 2 x 25mg Tab √ √ √
7 Bisoprolol 1 x 5mg Tab √ √ √
8 Diazepam 1x 5 mg Tab √ √ √
9 Laxative 1 x 1 cth Syr √ √ √
Monitoring
Dokter Umum Pemeriksaan tanda-tanda vital
I (Ruangan) 1 (Kes/T/N/S/R/Warna kulit) √ √ √

Memeriksan dan Merekomendasikan bila

2 √ √ √
ada keluhan : Sakit, Mual/muntah
3 Monitoring komplikasi √ √ √
Memeriksa dan Monitoring semua kondisi
II DPJP (Spesialis) 1 dan keluhan √ √ √
2 Monitoring komplikasi √ √ √
III Farklin 1 Monitoring Interaksi Obat √ √ √
Monitoring Dosis Obat dan Cara pemberian
2 obat √ √ √
IV Nutrisionist 1 Monitoring Diet Pasien √ √ √
2 Diet Rendah Garam √ √ √

Varian Edukasi : Penjelasan diagnosis, Rencana Tindakan, Tata cara, Tujuan, Resiko, Komplikas

Cirebon, ………………………………………….. 20 ………

Ketua SMF

( dr ……………………………………………… Sp ……….. )

Anggota

1. ........................................................ Tanda Tangan ........................................

2. ........................................................ Tanda Tangan ........................................

3. ........................................................ Tanda Tangan ........................................

 RSPC/F………………/Rev…..

Tgl Masuk : ……………………………

Tgl Keluar : ……………………………

HARI KE
BIAYA
4 5 6 7

√ √
√ √

√ √

(+/-)
√ √
 √ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √

√ √

√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √

Tujuan, Resiko, Komplikasi, Prognosa, Lain-lain.

 RSPC/F………………/Rev…..
CLINICAL PATHWAY

I Nama Pasien : ……………………………………………………………. No. RM : Tgl Masuk :

Jenis Kelamin : L / P * Umur : ……… thn ……… bln ……. Hari Tgl Keluar :
Kelas Perawatan : I / II / III / Intensive / ...……………………………….
Lengt of Stay : …………………………………………………………..……….
Total Biaya :

II Diagnosa : CA MAMME PRO MASTEKTOMI

Awal : CA MAMME PRO MASTEKTOMI
Utama : CA MAMME PRO MASTEKTOMI
Penyerta : …………………………………………………………….
Komplikasi : …………………………………………………………….

HARI KE
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN BIAYA
1 2 3 4
Diagnosis 1 Pemeriksaan dokter IGD √
Pemeriksaan Diagnosis
1 Laboratorium 1 Laboratorium darah lengkap √
2 BLEEDING TIME/CLOTING TIME (+/-)
3 Glukosa Darah (+/-)
2 Radiologi 1 EKG √ √
2 Ro. Thoraks √
Konsultasi 1 Dokter Spesialis bedah √ √ √ √
2 dokter Spesialis Anastesi √ √
3 Dokter Umum Ruangan √ √ √ √
1 Inform Consent Pembedahan √
Tindakan medis Operatif & 2 Inform Consent Pembiusan √
jadwal 3 Narkose Umum √
4 Mastektomi Elektif √

BHP & ALKES 1 terlampir di Daftar KIT Farmasi

Asuhan Keperawatan
Tindakan IGD/R.Rawat STANDING ORDER
1 Pemeriksaan tanda-tanda vital √ √ √ √
(Kes/T/N/S/R/Warna kulit)
3 puasa 8 jam pre op

4 Memantau dan menilai bila ada keluhan : Sakit, √ √ √ √

Mual/muntah
5 Memantau Luka Operasi dan ganti verban √ √
MOBILISASI
1 berbaring 24 jam, boleh miring kanan/kiri √ √
2 duduk s.d jalan √ √
3 jalan sampai keluar RS √
STANDING ORDER
PRE-OP
1 Infus RL 500 ml/ 12 jam √ √ √ √
2 injeksi Ceftizoxim 1gr √ √ √ √
Terapi POST-OP
1 Infus RL 500 ml/ 8 jam √ √ √
2 Ketorolac 3x30 mg iv √ √ √
3 CLINDAMICYN 2x300 mg PO √ √ √
4 Stop bled 2x1 tab PO √ √ √
Monitoring

I Dokter Umum 1 Pemeriksaan tanda-tanda vital √ √ √ √

(Ruangan) (Kes/T/N/S/R/Warna kulit)

Memeriksa dan Mengkordinasikan bila ada

2 √ √ √ √
keluhan : Sakit, Mual/muntah
3 Monitoring komplikasi √ √ √ √

II DPJP (Spesialis) 1 Memeriksa dan Monitoring semua kondisi dan √ √ √ √

keluhan
2 Monitoring komplikasi √ √ √ √
III Farklin 1 Monitoring Interaksi Obat √ √ √ √

2 Monitoring Dosis Obat dan Cara pemberian obat √ √ √ √

IV Nutrisionist 1 Monitoring Diet Pasien √ √ √ √

2 diet bebas TKTP √ √ √ √
Edukasi : Penjelasan diagnosis, Rencana Tindakan, Tata cara, Tujuan, Resiko, Komplikasi,
Varian
Prognosa, Lain-lain.

Cirebon, 19 OKTOBER 2019

Ketua SMF

( dr . Herry S. Yudha U, Sp.B, M.H Kes, Fina CS-ICS )

Anggota

1. dr. Kurniadi, Sp.B FinaCS Tanda Tangan ........................................

2. dr.Hj.Tresnawaty., Sp.B Tanda Tangan ........................................

 RSPC/F………………/Rev…..
CLINICAL PATHWAY

I Nama Pasien : ……………………………………………………………. No. RM : Tgl Masuk : ……………………………

Jenis Kelamin : L / P * Umur : ……… thn ……… bln ……. Hari Tgl Keluar : ……………………………
Kelas Perawatan : I / II / III / Intensive / ...……………………………….
Lengt of Stay : …………………………………………………………..……….
Total Biaya :

II Diagnosa : HERNIA INGUINALIS LATERAL

Awal : HERNIA INGUINALIS LATERAL
Utama : HERNIA INGUINALIS LATERAL
Penyerta : …………………………………………………………….
Komplikasi : …………………………………………………………….

HARI KE
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN BIAYA
1 2 3 4 5 6 7
Diagnosis 1 Pemeriksaan dokter IGD √
Pemeriksaan Diagnosis
1 Laboratorium 1 Laboratorium darah lengkap √
2 BLEEDING TIME/CLOTING TIME (+/-)
3 Glukosa Darah (+/-)
2 Radiologi 1 EKG √ √
2 Ro. Thoraks √
Konsultasi 1 Dokter Spesialis bedah √ √ √ √ √
2 dokter Spesialis Anastesi √ √
3 Dokter Umum Ruangan √ √ √ √ √
1 Inform Consent Pembedahan √
Tindakan medis Operatif & 2 Inform Consent Pembiusan √
jadwal 3 Anastesi Spinal √
4 Herniotomy Elektif √

BHP & ALKES 1 terlampir di Daftar KIT Farmasi

Asuhan Keperawatan
Tindakan IGD/R.Rawat STANDING ORDER
Pemeriksaan tanda-tanda vital
1 (Kes/T/N/S/R/Warna kulit) √ √ √ √ √
2 Pasang DC √
3 puasa 8 jam pre op

4 Memantau dan menilai bila ada keluhan : √ √ √ √ √

Sakit, Mual/muntah
5 Memantau Luka Operasi dan ganti verban √ √ √
MOBILISASI
1 berbaring 24 jam, boleh miring kanan/kiri √ √
2 duduk s.d jalan √ √
3 jalan sampai keluar RS √
STANDING ORDER
PRE-OP
1 Infus RL 500 ml/ 12 jam √ √ √ √ √
2 injeksi Ceftizoxim 1gr √ √ √ √ √
Terapi POST-OP
1 Infus RL 500 ml/ 8 jam √ √ √ √
2 Ketorolac 3x30 mg iv √ √ √ √
3 CLINDAMICYN 2x300 mg PO √ √ √ √
4 Stop bled 2x1 tab PO √ √ √ √
Monitoring
Dokter Umum Pemeriksaan tanda-tanda vital
I 1 √ √ √ √ √
(Ruangan) (Kes/T/N/S/R/Warna kulit)

2 Memeriksa dan Mengkordinasikan bila ada √ √ √ √ √

keluhan : Sakit, Mual/muntah
3 Monitoring komplikasi √ √ √ √ √
Memeriksa dan Monitoring semua kondisi
II DPJP (Spesialis) 1 √ √ √ √ √
dan keluhan
2 Monitoring komplikasi √ √ √ √ √
III Farklin 1 Monitoring Interaksi Obat √ √ √ √ √
Monitoring Dosis Obat dan Cara pemberian
2 √ √ √ √ √
obat
IV Nutrisionist 1 Monitoring Diet Pasien √ √ √ √ √
2 diet bebas TKTP √ √ √ √ √

Varian Edukasi : Penjelasan diagnosis, Rencana Tindakan, Tata cara, Tujuan, Resiko, Komplikasi, Prognosa, Lain-lain.

Cirebon, 19 OKTOBER 2019

Ketua SMF

( dr . Herry S. Yudha U, Sp.B, M.H Kes, Fina CS-ICS )

Anggota

1. dr. Kurniadi, Sp.B FinaCS Tanda Tangan ........................................

2. dr.Hj.Tresnawaty., Sp.B Tanda Tangan ........................................