DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH IM 04.

02 RL 5
RUMAH SAKIT TINGKAT IV IM 07.02 JANGMED

DATA PERALATAN MEDIK (ALKES) RUMAH SAKIT BULAN NOVEMBER 2017

UMUR KONDISI IZIN OPERASIONAL SERTIFIKAT KALIBRASI

NO NAMA/JENIS ALKES JUMLAH KAPASITAS
0<5 TH 5-10 TH >10 TH BAIK RR RB ADA TDK ADA ADA TDK ADA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

1 Examination Table, SS 5 √ √
2 Medicine Cabinet 5 √ √
3 Instrument Cabinet 10 √ √
4 Mobile Suction Pump 4 √ √
5 Mobile Extamination 3 √ √
6 Diagnostic Set 2 √ √
7 Infusion Pump 2 √ √
8 Nebulizer 1 √ √
9 Spirometri 1 √ √
10 Oxygen Concentrator 3 √ √
11 Emergency Set 2 √ √
12 ECG 3 Chanel 1 √ √
13 Bedside Monitor 1 √ √
14 Pulse Oxymeter 2 √ √
15 Obgyn Delivery Table 1 √ √
16 Amniotic Flud Suction Pump 1 √ √
17 Vacum Extractor 2 √ √
18 Baby Desk 1 √ √
19 Incubator 1 √ √
20 Infant Warmer 1 √ √
21 Head Lamp 3 √ √
22 Photo Therapy 1 √ √
23 Resucitasi Neonatus 1 √ √
24 Forcep Naegele 1 √ √
25 Fetal Doppler 2 √ √
26 USG+2 Probe+Printer 1 √ √
27 Film Viewer(single film) 3 √ √
28 Film Viewer(double film) 1 √ √
29 Dental Unit+Comreessor 1 √ √
30 Dental Instrument Set 1 √ √
31 Stool 1 √ √
32 Mobile X-Ray Unit 100 mA 1 √ √
33 X-Ray Bucky Table 1 √ √
34 X-Ray Cassete Stand 1 √ √
35 X-Ray Automatic Processing Film 1 √ √
36 Centrifuge 8 Tabung 1 √ √
37 Hematology Analizer 1 √ √
38 Microscope Binoculer 1 √ √
39 LED Set 1 √ √
40 Pipet-Pipet Set 1 √ √
41 Glass Tube Set 1 √ √
42 Perlengkapan dan pengambilan Sample 1 √ √
43 set
Reagensia set 1 √ √
44 Urinalisa set 1 √ √
45 Feces set 1 √ √
46 Hematology Set 1 √ √
47 Urinometer 1 √ √
48 Operating Lamp 1 √ √
49 Operating Table 1 √ √
50 Anesthesi machine 1 √ √
51 Electro Surgical Unit 1 √ √
52 Defibrilator 1 √ √
53 Sterillizer Aerosol 1 √ √
54 Medicine Trolley 2 √ √
55 Dressing Trolley, SS 2 √ √
56 Scrub Station 1 √ √
57 Bed for Adult 2 Crank +Matras 9 √ √
58 Baby Basket 3 √ √
59 Syringe Pump 3 √ √
60 Ventilator for Adulty & Child 1 √ √
61 Autoclave 1 √ √
62 Bed for Child 1 crank,(SS)+Matras 2 √ √
63 Bedside Cabinet + Opver Bed Table 10 √ √

»Peralatan medik yang dilaporkan hanya

peralatan yang memerlukan biaya
operasional & pemeliharaan tinggi
Meulaboh, Desember 2017
Kepala Rumah Sakit

dr. Abu Bakar Siddiq

Kapten Ckm NRP 11050019920675
 53
CONTOH FORMULIR RL5

DATA KEGIATAN KESEHATAN LINGKUNGAN

Nama Rumah Sakit :

A. Dokumen
1. Dokumen Amdal : ADA TIDAK ADA
2. Dokumen UKL dan UPL : ADA TIDAK ADA

B. Pengelolaan Limbah cair

1. Instalasi Pengelolaan Limbah Cair : ADA TIDAK ADA
2. IPAL berfungsi : YA TIDAK
3. Kualitas effluent
(Sesuai Kepmen LH 58/95 atau perda setempat)
* Kuartal I : MS TMS
* Kuarrtal II : MS TMS
* Kuartal III : MS TMS
4. Sarana IPAL dibangun : tahun …………
5. Sumber Dana APBN APBD BLN RS

C. Pengelolaan Limbah Padat

1. Sarana insinarator : ADA TIDAK ADA
2. Insinirator berfungsi : YA TDK
3. Dilakukan pemilahan di sumber YA TDK
limbah padat medis dan domestik
dengan menggunakan kantong plastik
(Permenkes 986/1992)
4. Bila insinerator tidak berfungsi, kemana
Limbah padat medis dimusnahakan…………………………………….
5. Bila tidak mempunyai insinerator kemana di musnahkan…………….
6. Insinerator dibangun : tahun…………………..
7. Sumber dana APBN APBD BLN RS

D. Penyehatan air
1. Tersedia sarana air bersih : PDAM SUMUR BOR / SUMUR GALI
2. Kuantitas : CUKUP TDK CUKUP
3. Kontinuitas (tersedia dalam 24 jam) : YA TDK
4. Kualitas air minum (mikrobiologi)
* Kuartal I MS TMS
* Kuarrtal II MS TMS
* Kuartal III MS TMS

………,………………………………..

KEPALA RUMAH SAKIT

PPI /MFK
 54
KESEHATAN DAERAH MILITER NTOH FORMULIR RL 6
RUMAH SAKIT

FORMULIR PELAPORAN INFEKSI NOSOKOMIAL

BULAN :
TRW :
TA :

JENIS INFEKSI NASOKOMIAL

NO SPESIALISASI PASIEN ISK ILO PNEMONIA SEPSIS DEKUBITUS PHLEBITIS LAIN LAIN
BANGUNAN KELUAR PASIEN PASIEN SEMUA SEMUA SEMUA SEMUA PASIEN
IN % IN % IN % IN % IN % IN % IN %
KATETER OPERASI PASIEN PASIEN PASIEN PASIEN BERESIKO
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
1 BEDAH
2 PENYAKIT DALAM
3 RUANG ANAK
4 KEBIDANAN
5 SYARAF
6 UMUM
7 ICU
8 NICU
9 PICU
10 PERINATOLOGI
JUMLAH TOTAL

……………….,………………………………………
KEPALA RUMAH SAKIT

……………………………………………..
 55
KOMANDO DAERAH MILITER CONTOH FO
KESEHATAN

NILAI PARAMETER DAN KINERJA RUMKIT

BULAN :

NILAI PARAMETER
NO NAMA RUMKIT
BOR BTO ALOS TOI
1 2 3 4 5 6
I RSPAD GATOT SOEBROTO DITKESAD

II KESDAM I/BB
1 Rumkit Tk II Putri Hijau Medan
2 Rumkit Tk III Reksodiwiryo Padang
3 Rumkit Tk IV Pekan Baru
4 Rumkit Tk IV Bukit Tinggi
5 Rumkit Tk IV Padang Sidempuan
6 Rumkit Tk IV Pematang Siantar
7 Rumkit Tk IV Solok
8 Rumkit Tk IV Binjai
9 Rumkitban Kisaran
10 Rumkitban Sibolga
11 Rumkitban Batam

III KESDAM II/Swj

1 Rumkit Tk II A K Gani Palembang
2 Rumkit Tk IV dr. Bratanata Unang Jambi
3 Rumkit Tk IV Lahat
4 Rumkit Tk IV Bengkulu
5 Rumkit Tk IV B. Lampung
6 Rumkit Tk IV Dr.Noesmir Baturaja
7 Rumkitban Curug Bengkulu
8 Rumkitban Kerinci
9 Rumkitban Pangkal Pinang
10 Rumkitban Muara Enim
11 Rumkitban Lubuk Linggau

IV KESDAM III/Slw
1 Rumkit Tk II Dustira Cimahi
2 Rumkit Tk III Ciremai Cirebon
3 Rumkit Tk IV Kencana Serang
4 Rumkit Tk IV Salak Bogor
5 Rumkit Tk IV Sariningsih Bandung
 6 Rumkit Tk IV Guntur Garut
7 Rumkitban Sukabumi
8 Rumkitban Tasik Malaya
9 Rumkitban Purwakarta

V KESDAM IV/Dip
1 Rumkit Tk II Dr.Soedjono Magelang
2 Rumkit Tk III Wijaya Kusuma Purwokerto
3 Rumkit Tk III Bhakti Wira Tamtama Semarang
4 Rumkit Tk III Yogyakarta
5 Rumkit Tk IV Tegal
6 Rumkit Tk IV Slamet Riyadi Surakarta
7 Rumkitban Salatiga
8 Rumkitban Kudus
9 Rumkitban Gombong
10 Rumkitban Blora
11 Rumkitban Purworejo
12 Rumkitban Pati

VI KESDAM V/Brw
1 Rumkit Tk II Dr Soepraoen Malang
2 Rumkit Tk III Brawijaya Surabaya
3 Rumkit Tk III Baladika Husada/Jember
4 Rumkit Tk IV Madiun
5 Rumkit Tk IV Kediri
6 Rumkitban Mojokerto
7 Rumkitban Malang
8 Rumkitban Lawang
9 Rumkitban Sidoarjo
10 Rumkitban Gubeng Pojok Surabaya

56

1 2 3 4 5 6

VII KESDAM VI/Tpr

1 Rumkit Tk III Dr R. Hardjanto Balikpapan
2 Rumkit Tk III Dr R. Soeharsono Banjarmasin
3 Rumkit Tk IV Samarinda
4 Rumkit Tk IV Guntung Payung
VIII KESDAM VII/Wrb
1 Rumkit Tk II Pelamonia Makassar
2 Rumkit Tk III Telling Manado
3 Rumkit Tk IV Palu
4 Rumkit Tk IV Dr R. Ismoyo Kendari
5 Rumkit Tk IV Dr Soemantri Pare-Pare
6 Rumkit Tk IV Dr M. Yasin Bone
7 Rumkitban Palopo Pare-Pare
8 Rumkitban Poliwali Pare-Pare
9 Rumkitban Toli-Toli Palu
10 Rumkitban Kotamobagu
11 Rumkitban Poso Palu
12 Rumkitban Gorontalo

IX KESDAM IX/Udy
1 Rumkit Tk III Udayana Denpasar
2 Rumkit Tk IV Wira Sakti Kupang
3 Rumkit Tk IV Wira Bhakti Mataram
4 Rumkit Tk IV Singaraja
5 Rumkitban Atambua

X KESDAM XII/Tpr
1 Rumkit Tk III Pontianak
2 Rumkit Tk IV Singkawang
3 Rumkit Tk IV Palangkaraya
4 Rumkitban Sintang

XI KESDAM XVI/Ptm
1 Rumkit Tk III J.A. Latumetten Ambon
2 Rumkit Tk IV Ternate

XII KESDAM XVII/Cen

1 Rumkit Tk III Marthen Indey Jayapura
2 Rumkit Tk IV Dr Aryoko Sorong
3 Rumkitban Manokwari
4 Rumkitban Timika
5 Rumkitban Merauke

XIII KESDAM JAYA

1 Rumkit Tk II M Ridwan Maureksa
2 Rumkit Tk IV Daan Mogot Tangerang
3 Rumkit Tk IV Cijantung
4 Rumkitban Jakarta Selatan

XIV KESDAM IM
 1 Rumkit Tk III Iskandar Muda Banda Aceh
2 Rumkit Tk IV Meulaboh Aceh Tengah
3 Rumkit Tk IV Lhokseumawe Aceh Utara

XV Rumkit Tk III Dik Pusdikkes Kodiklatad

XVI Rumkit Tk IV Akmil

 CONTOH FORMULIR PARAMETER DAN KINERJA

NERJA RUMKIT

RAMETER TOTAL NILAI

KETERANGAN
GDR NDR KINERJA
7 8 9 10
7 8 9 10
……………..,…………………………
KAKESDAM