KELAS/TEMPAT JUMLAH PASIEN RAWAT INAP JUMLAH HARI PERAWATAN CARA PASIEN KELUAR/RUJUK KEADAAN PASIEN KELUAR
NO PERAWATAN ANGKATAN DARAT ANGKATAN LAIN ANGKATAN DARAT ANGKATAN LAIN KE RUMKIT PINDAH PULANG HIDUP BELUM MATI
ASKES UMUM JUMLAH ASKES UMUM JUMLAH PULANG
MIL PNS KEL MIL PNS KEL MIL PNS KEL MIL PNS KEL LEBIH TINGGI KE RUMKIT LAIN PAKSA SEMBUH SEMBUH < 48 JAM > 48 JAM
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
1 RUANG ICU
2 KELAS SATU
3 KELAS DUA
4 KELAS TIGA
5 …………………….
……………………....,……………...………………….20..
KEPALA RUMAH SAKIT
SATUAN JUMLAH PASIEN RAWAT INAP JUMLAH HARI PERAWATAN CARA PASIEN KELUAR/RUJUK KEADAAN PASIEN KELUAR
NO PELAPOR ANGKATAN DARAT ANGKATAN LAIN ANGKATAN DARAT ANGKATAN LAIN KE RUMKIT PINDAH PULANG HIDUP BELUM MATI
ASKES UMUM JUMLAH ASKES UMUM JUMLAH PULANG
MIL PNS KEL MIL PNS KEL MIL PNS KEL MIL PNS KEL LEBIH TINGGI KE RUMKIT LAIN PAKSA SEMBUH SEMBUH < 48 JAM > 48 JAM
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
1 RUMKIT A
2 RUMKIT B
3 RUMKIT C
4 RUMKIT D
5 …………………….
…………………….,………………………..………….20..
KAKESDAM
16
CONTOH FORMULIR RL 1.2
KESEHATAN DAERAH MILITER
RUMAH SAKIT
………..….,………………………..……
KEPALA RUMAH SAKIT
17
1 RUMKIT A
2 RUMKIT B
3 RUMKIT C
4 ……………….
………..….,……………….…………………
KAKESDAM
18
1 TNI-AD PNS
KELUARGA
MILITER
2 ANG.LAIN PNS
KELUARGA
3 ASKES
4 UMUM
5 JUMLAH
………………….,…………………………….......
KEPALA RUMAH SAKIT
19
MILITER
1 TNI - AD PNS
KELUARGA
MILITER
2 ANG.LAIN PNS
KELUARGA
3 ASKES
4 UMUM
5 JUMLAH
………………..,………………………
KEPALA RUMAH SAKIT
20
B FISIOTHERAPI
1 LATIHAN FISIK
2 AKINOTERAPI
3 ELEKTROTERAPI
4 HIDROTHERAPI
5 TRAKSI LUMBAL DAN CERVIKAL
6 LAIN-LAIN
C OKUPASITERAPI
1 SNOOSIEN ROOM
2 SENSORI INTEGRASI
3 LAT.AKTIFITAS SEHARI-HARI
4 PROPER BODY MEKANIK
5 PEMBUAT ALAT LONTAR & ADAPTASI ALAT
6 ANALISA PERSIAPAN KERJA
7 LAT.RELAKSASI
8 ANALISA &INTERVENSI, PERSEPSI
KOGNITIF & PSIKOMOTOR
D TERAPI WICARA
1 FUNGSI BICARA
2 FUNGSI BAHASA/ LAKU
3 FUNGSI MENELAN
E PSIKOLOGI
1 PSIKOLOGI ANAK
2 PSIKOLOGI DEWASA
F SOSIAL MEDIS
1 EVALUASI LINGKUNGAN RUMAH
2 EVALUASI EKONOMI
3 EVALUASI PEKERJAAN
G ORTETIK PROSTETIK
1 PEMBUATAN ALAT BANTU
2 PEMBUATAN ALAT ANGGOTA TIRUAN
3 LAIN-LAIN
H KUNJUNGAN RUMAH
JUMLAH
………………..,…………………..…..
KEPALA RUMAH SAKIT
21
1 KES.UMUM
2 KB
3 KIA
4 GIZI
5 IMMUNISASI
6 USILA
7 PENY.DIARE
9 JIWA
10 NAPZA
11 LAIN-LAIN
CATATAN : ………...…….,……………………………………
CERAMAH = C KEPALA RUMAH SAKIT
LEAFLET = L
POSTER = P
KET : BERAPA KALI
22
5 LAIN-LAIN Penyinaran
Protesa Parsiel
X-Foto
………………….,……………………………………….
KEPALA RUMAH SAKIT
23
………………..,………………………………….
KEPALA RUMAH SAKIT
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH IM 04.02 RL 2b
RUMAH SAKIT TINGKAT IV IM 07.02