DATA KETENAGAAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT DI PUSKESMAS KABUPATEN / KOTA

KABUPATEN / KOTA : ………………………

TAHUN : ………………………

KETENAGAAN KETERSEDIAAN ALAT DATA LAIN

KONDISI PENAM PENCA DRG DRG DRG PRAKTEK
NO PUSKESMAS DOKTER PERAWAT TEKNIKER SKELING
RUSAK RUSAK BALAN BUTAN SPESIALIS PRAKTEK KLINIK/
GIGI GIGI GIGI BAIK (SET) (SET) (SET) DI RS MANDIRI BERSAMA
RINGAN BERAT

TOTAL
 PUSKESMAS KABUPATEN / KOTA YANG MELAKSANAKAN KEGIATAN UKGS

KABUPATEN / KOTA : ………………………

TAHUN : ………………………

NO KECAMATAN NAMA PUSKESMAS ALAMAT PUSKESMAS KETERANGAN

TOTAL
 PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT
MENURUT JENIS KELAMIN, KABUPATEN/ KOTA, DAN PUSKESMAS

KABUPATEN / KOTA : ………………………

TAHUN : ………………………

UKGS (PROMOTIF DAN PREVENTIF )

JUMLAH JUMLAH PERLU
NO PUSKESMAS JUMLAH SD/MI DGN SD/MI JUMLAH MURID MURID SD/MI DIPERIKSA MENDAPAT PERAWATAN
% % PERAWATAN
SD/MI SIKAT GIGI MENDAPAT
MASSAL YAN GIGI L P L+P L % P % L+P % L P L+P L % P % L+P %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

JUMLAH
 PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT
MENURUT JENIS KELAMIN, KABUPATEN/KOTA , DAN PUSKESMAS

KABUPATEN / KOTA : ………………………

TAHUN : ………………………

PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT

RASIO TUMPATAN/
NO PUSKESMAS TUMPATAN GIGI TETAP PENCABUTAN GIGI TETAP
PENCABUTAN
L P L+P L P L+P L P L+P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

JUMLAH
 LAPORAN PROGRAM KESEHATAN GIGI DAN MULUT
MENURUT JENIS KELAMIN, KABUPATEN/KOTA, DAN PUSKESMAS

KABUPATEN / KOTA : ………………………

TAHUN : ………………………

JLH KUNJUNGAN PENYAKIT JAR. MANIFESTASI

PASIEN PENYAKIT DMF-T
KARIES JAR. PULPA GINGIVITIS PERIODONTITIS KARANG GIGI LUNAK DAN HIV/AIDS DLM
NO BULAN PUSKESMAS RONGGA RONGGA
BARU LAMA MULUT MULUT 6-12 TH
L P L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 16 17
1 JAN
2 FEB
3 MAR
4 APR
5 MEI
6 JUN
7 JUL
8 AGST
9 SEPT
10 OKT
11 NOV
12 DES
JUMLAH

KETERANGAN
L : Laki-laki
P : Perempuan

Untuk DMF-T (6-12 TH) = data dari penjaringan anak sekolah

 DATA KETENAGAAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT DI PUSKESMAS KABUPATEN /

KABUPATEN / KOTA : ………………………

TAHUN : ………………………

KETENAGAAN KETERSEDIAAN ALAT

KONDISI PENAM PENCA
NO PUSKESMAS DOKTER PERAWA TEKNIKER
RUSAK RUSAK BALAN BUTAN
GIGI T GIGI GIGI BAIK
RINGAN BERAT (SET) (SET)

TOTAL
SMAS KABUPATEN / KOTA

T DATA LAIN
DRG
DRG DRG
SKELING PRAKTEK
SPESIALIS PRAKTEK
(SET) KLINIK/
DI RS MANDIRI BERSAMA