Ketua :

Sekretaris :
Anggota :
 Hasil Praktek Lapangan
No Nama Nama Nama Diagnosis Diagnosis Terapi Terapi Hasil
Dokter Perawat Pasien Medis Keperawatan Farmakologi Psikososial
 Identitas Pasien
Nama :
Usia :
Jenis Kelamin :
Status Pernikahan :
Alamat :

Keluhan Utama :
Keluhan Tambahan :
 Assesment
Medis

Keperawatan
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan Penunjang
 Diagnosis
Diagnosis Medis

Diagnosis Keperawatan
Intervensi Medis
Intervensi Keperawatan
Evaluasi
Keuntungan dengan Pelatihan
Kendala yang Dihadapi
Rekomendasi
Puskesmas

Dinas Kesehatan
Rencana Tindak Lanjut