KUESIONER PHBS

DI WILAYAH KERJA UPT PUSKESMAS SECANGGANG

1. Nama Responden
2. Umur Responden
Tahun
10. Pertanyaan mengenai Indikator PHBS
1. Pertolongan persalinan dilakukan oleh tenaga kesehatan atau siapa ?
Ya
Tidak
2. Apakah setelah melahirkan si bayi diberikan Asi ekslusif selama 6 bulan ?
Ya
Tidak
3. Apakah bayi atau balita selalu ditimbang setiap bulan selama tiga bulan terakhir ?
Ya
Tidak
4. Apakah untuk kegiatan sehari- hari menggunakan air bersih ?
Ya
Tidak
5. Apakah sebelum makan dan setelah buang air besar dan lain- lain selalu mencuci tangan
dengan air bersih dan sabun ?
Ya
Tidak
6. Apakah tersedia (memiliki atau menggunakan) jamban dirumah ? (observasi)
Ya
Tidak
7. Apakah dilakukan upaya untuk memberantas jentik nuyamuk di lingkungan rumah ?
Ya
Tidak
8. Apakah ada anggota rumah tangga yang mengkonsumsi sayur dan buah tiap hari selama satu
minggu terakhir ?
Ya
Tidak
9. Apakah ada anggota rumah tangga yang melakukan aktifitas fisik / olah raga secara teratur
tiap hari ?
Ya
Tidak
10. Apakah ada anggota rumah tangga yang merokok dalam rumah ?
Ya
Tidak