POSYANDU

Desa/Kel : ................................................. Kec : .............................................

Kab/Kota : ................................................. Pov : .............................................

- Nama Posyandu : .................................................

- Pengelola : .................................................
- Sekretaris : .................................................
- Jenis posyandu : Pratama Madya Purnama Mandiri Lansia
- Jumlah Kader : ......... orang
- Jenis kegiatan/layanan :

JUMLAH
NO JENIS KEGIATAN/LAYANAN FREKWENSI KETERANGAN
PENGUNJUNG PETUGAS/PARAMEDIS
LAYANAN LAIN
L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8
CARA PENGISIAN DATA ISIAN POSYANDU

POINT/ISIAN PENJELASAN

Desa/Kel, Kec, Kab/Kota, Prov Cukup Jelas

Nama Posyandu Cukup Jelas
Pengelola Di isi dengan nama penanggung jawab pelaksanaan Posyandu
Sekretaris Di isi dengan nama sekretaris penanggung jawab pelaksanaan Posyandu
Jenis Posyandu Cukup Jelas
Jumlah Kader Di isi dengan jumlah kader yang aktif dalam pelaksanaan Posyandu
Jenis Kegiatan Matrik Kegiatan Posyandu
1 Nomor urut jenis kegiatan yang ddilaksanakan pada Posyandu tersebut
2 Jenis kegiatan yang dilaksanakan
3 Di isi dengan frekwensi/priodic layanan yang dilaksanakan Posyandu tersebut ( misal : seminggu sekali, sebulan sekali dll )
4 Di isi dengan jumlah pengunjung Posyandu yang berjenis kelamin laki-laki
5 Di isi dengan jumlah pengunjung Posyandu yang berjenis kelamin perempuan
6 Di isi dengan jumlah petugas/paramedis Posyandu yang berjenis kelamin laki-laki
7 Di isi dengan jumlah petugas/paramedis Posyandu yang berjenis kelamin perempuan
8 Keterangan bila diperlukan
 REKAPITULASI DATA
IBU HAMIL, MELAHIRKAN, NIFAS, IBU MENINGGAL, KELAHIRAN BAYI, BAYI MENINGGAL DAN KEMATIAN BALITA
BULAN : ...............................
TAHUN : ...............................
DESA/KELURAHAN : .......................................
KECAMATAN : .......................................
KAB/KOTA : .......................................
PROVINSI : .......................................

JUMLAH JUMLAH IBU JUMLAH BAYI

AKTE JUMLAH BALITA
NO NAMA DUSUN/ KELAHIRAN MENINGGAL KETERANGAN
RW RT DASA HAMIL MELAHIRKAN NIFAS MENINGGAL LAHIR MENINGGAL
LINGKUNGAN WISMA L P ADA TIDAK L P L P

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

JUMLAH
 JUMLAH PENGUNJUNG/JUMLAH PETUGAS POSYANDU/
JUMLAH BAYI LAHIR/MENINGGAL

NAMA POSYANDU : .............................................

DESA/KELURAHAN : .............................................
KECAMATAN : .............................................
TAHUN : .............................................

JUMLAH PENGUNJUNG JUMLAH PETUGAS YANG HADIR JUMLAH BAYI

BALITA IBU
0 – 12 BULAN 1 – 5 TAHUN KADER PLKB MEDIS & YANG LAHIR MENINGGAL KETERANGAN
BARU LAMA BARU LAMA PUS HAMIL MENYUSUI PARA MEDIS
NO BULAN WUS
L P L P L P L P L P L P L P L P L P

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
 JUMLAH

DATA KEGIATAN POSYANDU

NAMA POSYANDU : .....................................
DESA/KELURAHAN : .....................................
KECAMATAN : .....................................
TAHUN : .....................................

F IMUN BALITAYG
J D E J PENIMBANGAN BALITA ISASI JUMLAH BAYI YANG DI IMUNISASI MENDERI
L I L JML .AKSEPTOR KB TT TA DIARE
H P T H JML JML JML JML IBU DPT POLIO HEPATITIS B YG
E A JML BALI YG JML YG YG HAMIL MEN K
TA YG DI MEN MEN DAP E
B R B B KO P IM M M I SU BALI
MEMI TIM
YG
DA DA BCG CAM JML AT T
NO BULAN U I U ND I PL O O U NT TA
LIKI BANG
NAIK
PAT PAT I II III I II III IV PAK I II III ORA
M K B S OM L AN P W D TIK (S)
KMS (D)
(N)
VIT PMT LIT
S I II
I E U (K) A
L A S I L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
I

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54
I