CATATAN KELUARGA

CATATAN KELUARGA DARI : ...................................................................

ANGGOTA KELOMPOK DASA WISMA : ..................................................................
TAHUN : ..................................................................

STATUS TGL/BL/TH BERKEBUTUHAN

NO NAMA ANGGOTA KELUARGA L/P TEMPAT LAHIR AGAMA PENDIDIKAN PEKERJAAN PENGHAYATAN DAN GOTONG
PERKAWINAN LAHIR/UMUR KHUSUS
PENGAMALAN ROYONG
PANCASILA

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
 Lampiran 4.15
ATAN KELUARGA
KRITERIA RUMAH : Layak huni/ Tidak Layak huni
JAMBAN KELUARGA : Ada/ Tidak Jumlah : ......... Buah
SUMBER AIR : PDAM/ Sumur/ Lainnya
TEMPAT SAMPAH : Ada/ Tidak

KEGIATAN PKK YANG DIIKUTI

PENDIDIKAN PENGEMBANGAN KET

PERENCANAAN
DAN KEHIDUPAN PANGAN SANDANG KESEHATAN SEHAT
KETRAMPILAN BERKOPERASI

13 14 15 16 17 18 19
 REKAPITULASI DATA
IBU HAMIL, MELAHIRKAN, NIFAS, IBU MENINGGAL*, KELAHIRAN BAYI, BAYI MENINGGAL, DAN KEMATI
BULAN : …………………………………..
TANGGAL : ……………………………………

RT/RW/DUS/LING : ………………………………………………………..
DESA/KELURAHAN : ………………………………………………………..
KECAMATAN : ………………………………………………………..
KAB/KOTA : ………………………………………………………..
PROVINSI : ………………………………………………………..

JUMLAH IBU JUMLAH BAYI

NAMA KELOMPOK DASA
NO HAMIL MELAHIRKAN NIFAS MENINGGAL LAHIR AKTE KELAHIRAN
WISMA
P L ADA TIDAK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

JUMLAH
* Ibu meninggal karena hamil/melahirkan/nifas
 LAMPIRAN 4.18B
REKAPITULASI DATA
GAL*, KELAHIRAN BAYI, BAYI MENINGGAL, DAN KEMATIAN BALITA
: …………………………………..
AL : ……………………………………

JUMLAH BAYI JML. BALITA

MENINGGAL MENINGGAL KETERANGAN
L P L P
11 12 13 14 15
 REKAPITULASI DATA
IBU HAMIL, MELAHIRKAN, NIFAS, IBU MENINGGAL*, KELAHIRAN BAYI, BAYI MENINGGAL, DAN KEMATIAN BALITA

KELOMPOK DASAWISMA : …………………………………………….

KELOMPOK PKK RT : …………………………………………….
KELOMPOK PKK RW : …………………………………………….
DUSUN/LINGKUNGAN : …………………………………………….
DESA/KELURAHAN : …………………………………………….

BULAN : .......................................
TAHUN : ......................................

STATUS CATATAN KELAHIRAN CAT

NO NAMA IBU NAMA SUAMI (HAMIL/MELAHIRKA JENIS KELAMIN KTE KELAHIRAN NAMA IBU STATUS (IBU/
N/NIFAS) NAMA BAYI TGL. LAHIR
P L ADA TIDAK BALITA/BAYI BALITA/BAYI)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

JUMLAH

CATATAN ;
1 JUMLAH IBU HAMIL : …………….. ORANG
2 JUMLAH IBU MELAHIRKAN : …………….. ORANG
3 JUMLAH IBU NIFAS : …………….. ORANG
4 JUMLAH IBU MENINGGAL * : …………….. ORANG
5 JUMLAH BAYI LAHIR : …………….. ORANG
6 JUMLAH BAYI MENINGGAL : …………….. ORANG
7 JUMLAH BALITA MENINGGAL : …………….. ORANG
* IBU MENINGGAL KARENA HAMIL/MELAHIRKAN/NIFAS
 LAMPIRAN 4.18.a
ATA
N BAYI, BAYI MENINGGAL, DAN KEMATIAN BALITA

CATATAN KEMATIAN
JENIS KELAMIN KETERANGAN
TGL MENINGGAL SEBAB MENINGGAL
L P
13 14 15 16 17
 REKAPITULASI
CATATAN DATA DAN KEGIATAN WARGA
KELOMPOK PKK RT

RT : .....................................................
RW : .....................................................
DESA/KELURAHAN : .....................................................
TAHUN : .....................................................

JUMLAH ANGGOTA KELUARGA JUMLAH RUMAH SUMBER AIR KELUARGA

NAMA JML. JML. TOTAL BALITA MEMILIKI MEMILIKI
NO DASAWISMA KRT KK IBU IBU BERKEBUTUHAN TIDAK MEMILIKI MENEMPEL
PUS WUS LANSIA 3 BUTA SEHAT TMP. PEMB. JAMBAN STIKER P4K PDAM SUMUR
HAMIL MENYUSUI KHUSUS SEHAT SPAL
L P L P SAMPAH KELUARGA

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

JUMLAH
 LAMPIRAN 4.16B
EKAPITULASI
A DAN KEGIATAN WARGA
OMPOK PKK RT

SUMBER AIR KELUARGA MAKANAN POKOK WARGA MENGIKUTI KEGIATAN

PEMANFAATAN INDUSTRI KETERANGAN

NON KESEHATAN
DLL BERAS UP2K TANAH RUMAH
BERAS LINGKUNGAN
PEKARANGAN TANGGA

24 25 26 27 28 29 30 31
REKAPITULASI
 REKAPITULASI
CATATAN DATA DAN KEGIATAN WARGA
KELOMPOK DASAWISMA

DASA WISMA : .....................................................

RT : .....................................................
RW : .....................................................
DESA/KELURAHAN : .....................................................
TAHUN : .....................................................

JUMLAH ANGGOTA KELUARGA KRITERIA RUMAH SUMBER AIR

NAMA JML. TOTAL BALITA TIDAK

NO DASAWISMA KK IBU IBU BERKEBUTUHAN SEHAT SEHAT MEMILIKI MEMILIKI MEMILIKI MENEMPEL
PUS WUS LANSIA 3 BUTA LAYAK TMP. PEMB. JAMBAN PDAM
HAMIL MENYUSUI KHUSUS LAYAK SPAL STIKER P4K
L P L P HUNI HUNI SAMPAH KELUARGA

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

JUMLAH
 LAMPIRAN 4.16a
KAPITULASI
DAN KEGIATAN WARGA
POK DASAWISMA

SUMBER AIR KELUARGA MAKANAN POKOK WARGA MENGIKUTI KEGIATAN

NON PEMANFAATAN INDUSTRI KERJA KETERANGAN

SUMUR DLL BERAS UP2K TANAH RUMAH
BERAS BAKTI
PEKARANGAN TANGGA

22 23 24 25 26 27 28 29 30