Lampiran III - 17a

CATATAN DATA DAN KEGIATAN WARGA

TP PKK DESA/ KELURAHAN
TAHUN ……………………..
TP. PKK DESA/KEL : …………………………………………….
KECAMATAN : …………………………………………….
KAB/ KOTA : …………………………………………….
PROVINSI : …………………………………………….

JUMLAH ANGGOTA KELUARGA JUMLAH RUMAH SUMBER AIR KELUARGA MAKANAN POKOK WARGA MENGIKUTI KEGIATAN
JUML.
NAMA DUSUN/ JUML. JUML. JML. BERKE- MEMILIKI PEMANFAATAN INDUSTRI
NO DASA JML KK TOTAL BALITA IBU IBU TIDAK MEMILIKI TMP. MEMILIKI MENEMPEL NON UP2K KESEHATAN KET
LINGKUNGAN RW RT KRT PUS WUS LANSIA 3 BUTA BUTUHAN SEHAT JAMBAN PDAM SUMUR DLL BERAS TANAH RUMAH
WISMA HAMIL MENYUSUI SEHAT PEMB. SAMPAH SPAL STIKER P4K BERAS LINGKUNGAN
L P L P KHUSUS KELUARGA PEKARANGAN TANGGA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34