FORM LAPORAN PHBS DESA/KEL.

DISAMPAIKAN KE PUSKESMAS

LAPORAN TAHUNAN PROGRAM PHBS

DESA/KEL. ________________
TAHUN ________

I. TATANAN RUMAH TANGGA

a. Hasil Penilaian PHBS Tatanan Rumah Tangga
1. Indikator Gabungan

No Nama Rumah Jumlah % RTS

Dusun/Lingkungan Dikunjungi RTS (Rumah Tangga Ber-
Ber PHBS PHBS)
1.
2.
3.
4.
5.
Jumlah

2. Indikator Tunggal

Rumah Rumah Rumah % Rumah

No Indikator Dikunjungi Dengan Dengan Dengan
Indikator Indikator Indikator
Memenuhi Memenuhi
1. Persalinan ditolong
tenaga Kesehatan
2. Bayi diberi ASI
Eksklusif
3. Menimbang Bayi dan
Balita setiap bulan
4. Menggunakan Air
Bersih
5. Mencuci Tangan dgn
Sabun & Air Bersih
6. Menggunakan
Jamban Sehat
7. Memberantas Jentik
Nyamuk di rumah
8. Makan Buah dan
Sayur setiap hari
9. Melakukan Aktivitas
Fisik setiap hari
10. Tidak Merokok di
dalam rumah

b. Intervensi yang dilakukan

No Jenis Intervensi Sasaran Pelaksana Media Yang dipakai

Jumlah Satuan & Tema Penyuluhan
1. Advokasi
 2. Penyuluhan
Langsung
Kelompok
3. Penyuluhan
Perorangan
4. Penyuluhan
dengan Media
Elektronik
5. Penyuluhan
dengan Media
Cetak
6. Penggerakan &
Pemberdayaan
Masyarakat
7. Lain-lain

II. TATANAN SEKOLAH (INSTITUSI PENDIDIKAN)

a. Penilaian PHBS di Sekolah

No Tingkat Jumlah Jumlah Jumlah % Sekolah

Pendidikan Yang Ada Yg Dinilai Yang ber Ber PHBS
PHBS
1. TK/PG/PAUD
2. SD/MI
3. SLTP/MTS
4. SMU/SMK/MA
Jumlah

b. SD yang mempromosikan Kesehatan

No Dusun/ Jumlah SD/MI Jumlah Jml SD/MI Jml SD/MI

Lingkungan Negeri SD/MI Negeri Swasta
Swasta memiliki UKS memiliki UKS
1.
2.

c. Intervensi yang dilakukan

No Jenis Intervensi Sasaran Pelaksana Media Yang dipakai

Jumlah Satuan & Tema Penyuluhan
1. Advokasi
2. Demonstrasi/
Kampanye
3. Pembuatan
Percontohan
4. Pembinaan
5. Penggerakan &
Pemberdayaan
6. Lain-lain

III. TATANAN INSTITUSI PELAYANAN KESEHATAN

a. Penilaian PHBS di Tempat Pelayanan Kesehatan

 No Jenis Fasilitas Jumlah Jumlah Jumlah % Fasilitas
Pelayanan Yang Ada Yg Dinilai Yang ber Yankes
Kesehatan PHBS Ber PHBS
1. Rumah Sakit
2. Puskesmas
3. Pustu
4. Klinik/BP/RB/dll
Jumlah

b. Intervensi yang dilakukan

No Jenis Intervensi Sasaran Pelaksana Media Yang dipakai

Jumlah Satuan & Tema Penyuluhan
1. Advokasi
2. Sosialisasi
3. Pembuatan
Percontohan
4. Pembinaan
5. Penggerakan &
Pemberdayaan
6. Lain-lain

IV. TATANAN TEMPAT KERJA

a. Penilaian PHBS di Tempat Kerja

No Jenis Tempat Jumlah Jumlah Jumlah % Tempat

Kerja Yang Ada Yg Dinilai Yang ber Kerja
PHBS Ber PHBS
1. Kantor
Pemerintahan
2. Industri
3. Kantor
Perusahaan
Swasta
4. Bank
5. Lain-lain baik
Formal maupun
Informal
Jumlah

b. Intervensi Yang dilakukan

No Jenis Intervensi Sasaran Pelaksana Media Yang dipakai

Jumlah Satuan & Tema Penyuluhan
1. Advokasi
2. Sosialisasi
3. Pembuatan
Percontohan
4. Pembinaan
5. Penggerakan &
Pemberdayaan
6. Lain-lain

V. TATANAN TEMPAT-TEMPAT UMUM

a. Penilaian PHBS di Tempat-Tempat Umum

 No Jenis Tempat Jumlah Jumlah Jumlah % Tempat
Tempat Umum Yang Ada Yg Dinilai Yang ber Umum
PHBS Ber PHBS
1. Tempat Ibadah
2. Pasar
3. Rumah Makan
4. Angkutan Umum
5. Lain-lain
Jumlah

b. Intervensi Yang dilakukan

No Jenis Intervensi Sasaran Pelaksana Media Yang dipakai

Jumlah Satuan & Tema Penyuluhan
1. Advokasi
2. Sosialisasi
3. Pembuatan
Percontohan
4. Pembinaan
5. Penggerakan &
Pemberdayaan
6. Lain-lain

VI. KEGIATAN INOVATIF PENGEMBANGAN DAN PEMBINAAN PHBS

1. ........

2. ........

3. .........

________________,_______

Mengetahui

Ketua FKMD __________________ Bidan/Kader Poskesdes

_________________________ _______________________