LAMPIRAN III - 19a

REKAPITULASI DATA
IBU HAMIL, MELAHIRKAN, NIFAS, IBU MENINGGAL*, KELAHIRAN BAYI, BAYI MENINGGAL DAN KEMATIAN BALITA
BULAN : …………………………………………………
TAHUN : …………………………………………………

DESA/KELURAHAN : …………………………………………………
KECAMATAN : …………………………………………………
KAB/ KOTA : …………………………………………………
PROVINSI : …………………………………………………

JUMLAH JUMLAH IBU JUMLAH BAYI

JML. BALITA
NAMA DUSUN/ AKTE
NO DASA LAHIR MENINGGAL MENINGGAL KETERANGAN
LINGKUNGAN RW RT HAMIL MELAHIRKAN NIFAS MENINGGAL KELAHIRAN
WISMA
L P ADA TIDAK L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

JUMLAH