Tabel Bantu eHDW - PEKALONGAN 2020

FORM BANTU E-HDW UNTUK INPUT DATA ANAK USIA 0-2 TAHUN TANGGAL PENDATAAN
DESA .............................. KECAMATAN .................. KABUPATEN PEKALONGAN 1 JULI 2020
NAMA BERAT PANJANG

NO. HP NO. NIK DUSUN POSYAND
NO NAMA LENGKAP ANAK TGL. LAHIR JK NAMA IBU NAMA AYAH KEPALA NO. KK RT RW PAUD BADAN BADAN
ORTU KELUARGA ANAK (DUKUH) U (Saat Lahir) (Saat Lahir)
10
11
12
13
KPM DESA ....................... KECAMATAN ..........................

FORM BANTU E-HDW UNTUK INPUT DATA ANAK USIA 2-6 TAHUN TANGGAL PENDATAAN
NAMA LENGKAP DUSUN

NO TGL. LAHIR JK NAMA IBU NAMA AYAH NO. HP ORTU NAMA KK NO. KK ANAK NIK ANAK RT RW POSYANDU PAUD
ANAK (DUKUH)

FORM BANTU E-HDW UNTUK INPUT DATA IBU HAMIL TANGGAL PENDATAAN
USIA
STATUS
TGL KEHAMILAN
NO. HP DUSUN POS- NO. NIK IBU RESIKO
NO NAMA BUMIL TGL. LAHIR NAMA SUAMI RT RW YANDU
NAMA KK NO. KK PERTAMA SAAT HPL
BUMIL (DUKUH) HAMIL KEHA-
KALI PERIKSA PERTAMA
MILAN*
PERIKSA
* STATUS RESIKO : TIDAK BERESIKO/ TERLALU TUA/ TERLALU MUDA/

JARAK KEHAMILAN TERLALU DEKAT/ KEK/ ANEMIA KPM DESA ....................... KECAMATAN ..........................
FORM BANTU E-HDW UNTUK INPUT DATA IBU NIFAS TANGGAL PENDATAAN
Apakah Nama Bidan /

TGL. TGL. NAMA STATUS Apakah Tempat
NAMA IBU NO. HP IBU NAMA DUSUN POS- NO. NIK IBU Ibu mela- Dokter Yg
NO PERSALINA LAHIR IBU RT RW KEPALA NO. KK RESIKO IBU Anak Lahir Mela-
NIFAS NIFAS SUAMI (DUKUH) YANDU NIFAS hirkan Membantu
N NIFAS KELUARGA NIFAS * Hidup hirkan
Hidup Persalinan
* STATUS RESIKO IBU NIFAS: KEHAMILAN TERLALU TUA/ MUDA/

JARAK KEHAMILAN TERLALU DEKAT/ KEK/ ANEMIA KPM DESA ....................... KECAMATAN ..........................
FORM BANTU E-HDW UNTUK INPUT DATA PEMETAAN
DESA .............................. KECAMATAN .................. KABUPATEN PEKALONGAN
DUSUN (DUKUH) YANG ADA DI DESA

1. DUKUH : ............................. JUMLAH PENDUDUK DUKUH : .............
AIR BERSIH DAN SANITASI
KPSPAM (Kelompok pengelola sarana penyediaan air minum)
Nama penyelenggara penyediaan air bersih : .............................

Pengurus penyelenggara air bersih aktif? : ya/ tidak
mengumpulkan tarif ada meteran
tarif rata
mengumpulkan iuran saat ada kerusakan
tidak ada tarif
Dukuh yang dijangkau penyedia air bersih : .............................
STBM (SANITASI TOTAL BERBASIS MASYARAKAT)
Apakah terdapat kader sanitasi (STBM) : ya/ tidak

Apakah sudah ada target Stop BABS
Dukuh ............... : sudah deklarasi Stop BABS/ sudah ada target/ tidak ada target
Apakah Kader Sanitasi sudah melaksanakan pemicuan

Dukuh ............... : ya/ tidak
Dukuh ............... : ya/ tidak
Dukuh ............... : ya/ tidak
Dukuh ............... : ya/ tidak
Dukuh ............... : ya/ tidak
Dukuh ............... : ya/ tidak
Dukuh ............... : ya/ tidak
: Ya/ tidak
FORM BANTU E-HDW UNTUK INPUT DATA POLINDES
(POLINDES/ PKD/ PUSKESMAS/ PUSKESMAS PEMBANTU/ PENYEDIA LAYANAN KIA DI DESA)
Nama Polindes/ PKD/ Nomor Telp LAYANAN YANG TERSEDIA (beri tanda
NO Nama Bidan
PKM/ Pustu/ lainnya Bidan centang (√ ) bilamana tersedia)
Pemeriksaan kehamilan
Distribusi Tablet Tambah Darah untuk ibu hamil
Pemeriksaan Nifas
Imunisasi
Penimbangan Berat Badan
Pengukuran tinggi badan/ panjang badan
Kelas Nutrisi/ gizi
Layanan KB
Kelas Ibu Hamil
Pemeriksaan Nifas
Imunisasi
Kelas Nutrisi/ gizi
Layanan KB
Kelas Ibu Hamil
Pemeriksaan Nifas
Imunisasi
Kelas Nutrisi/ gizi
Layanan KB
Kelas Ibu Hamil
Pemeriksaan Nifas
Imunisasi
Kelas Nutrisi/ gizi
Layanan KB
Kelas Ibu Hamil

FORM BANTU E-HDW UNTUK INPUT DATA PAUD
PEMILIK Nomor Jenis layanan pengasuhan

STATUS Jumlah Siswa (orang) Jumlah
NO NAMA LEMBAGA BANGUNAN* Registrasi (centang)
BANGUNAN* Guru
* (NPSN) Usia 0-2 Th Usia 2-6 Th Usia 0-2 Th Usia 2-6 Th
*Bangunan tersendiri/Milik Desa/rumah pribadi/ penduduk/ Sewa

** Desa/Yayasan/ Pribadi/Negeri
FORM BANTU E-HDW UNTUK INPUT DATA PAUD (DAFTAR GURU)
TINGKAT TAHUN DANA UNTUK DAPAT

NO Nama lembaga NAMA GURU JK SERTIFIKAT* SERTIFIKAT SERTIFIKAT**
* tingkat sertifikat: Dasar/ Lanjut/ Mahir

** Dana untuk dapat sertifikat: Biaya sendiri/ Desa/ Pemerintah/ CSR/ NGO/Lainnya

FORM BANTU E-HDW UNTUK INPUT DATA POSYANDU
SASARAN POSYANDU
BANGUNA LEVEL Dukuh Jum-
NO NAMA N PERMA- (STRATA) Jenis Layanan Tersedia Yang lah ALAT YANG TERSEDIA
POSYANDU NEN/TIDAK POSYANDU Kader
usia 0-2 usia 2-6 Ibu
dilayani th Th Hamil
Mandiri Pemeriksaan kehamilan timbangan bayi

Purnama pemberian TTD ibu hamil timbangan injak
Madya pemeriksaan ibu nifas alat ukur panjang kemenkes
Pratama imunisasi alat ukur panjang lainnya
penimbangan berat badan Tikar pertumbuhan
pengukuran P/ T. badan Microtoise (alat ukur tinggi badan di dinding)
Ya/ tidak kelas gizi/ nutrisi Dacin
kelas pengasuhan tidak punya alat
konseling gizi
kelas ibu hamil
kelas balita
pemberian vitamin A
pemberian PMT
Mandiri Pemeriksaan kehamilan timbangan bayi

Purnama pemberian TTD ibu hamil timbangan injak
Madya pemeriksaan ibu nifas alat ukur panjang kemenkes
Pratama imunisasi alat ukur panjang lainnya
penimbangan berat badan Tikar pertumbuhan
pengukuran P/ T. badan Microtoise (alat ukur tinggi badan di dinding)
Ya/ tidak kelas gizi/ nutrisi Dacin
kelas pengasuhan tidak punya alat
konseling gizi
kelas ibu hamil
kelas balita
pemberian vitamin A
pemberian PMT

Tabel Bantu eHDW - PEKALONGAN 2020

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Tabel Bantu eHDW - PEKALONGAN 2020

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

FORM BANTU E-HDW UNTUK INPUT DATA ANAK USIA 0-2 TAHUN TANGGAL PENDATAAN

DESA .............................. KECAMATAN .................. KABUPATEN PEKALONGAN 1 JULI 2020

NAMA BERAT PANJANG

KPM DESA ....................... KECAMATAN ..........................

NAMA LENGKAP DUSUN

KPM DESA ....................... KECAMATAN ..........................

DESA .............................. KECAMATAN .................. KABUPATEN PEKALONGAN 1 JULI 2020

* STATUS RESIKO : TIDAK BERESIKO/ TERLALU TUA/ TERLALU MUDA/

DESA .............................. KECAMATAN .................. KABUPATEN PEKALONGAN 1 JULI 2020

Apakah Nama Bidan /

* STATUS RESIKO IBU NIFAS: KEHAMILAN TERLALU TUA/ MUDA/

DUSUN (DUKUH) YANG ADA DI DESA

AIR BERSIH DAN SANITASI

KPSPAM (Kelompok pengelola sarana penyediaan air minum)

Nama penyelenggara penyediaan air bersih : .............................

STBM (SANITASI TOTAL BERBASIS MASYARAKAT)

Apakah terdapat kader sanitasi (STBM) : ya/ tidak

Apakah Kader Sanitasi sudah melaksanakan pemicuan

DESA .............................. KECAMATAN .................. KABUPATEN PEKALONGAN

KPM DESA ....................... KECAMATAN ..........................

DESA .............................. KECAMATAN .................. KABUPATEN PEKALONGAN

PEMILIK Nomor Jenis layanan pengasuhan

*Bangunan tersendiri/Milik Desa/rumah pribadi/ penduduk/ Sewa

TINGKAT TAHUN DANA UNTUK DAPAT

* tingkat sertifikat: Dasar/ Lanjut/ Mahir

KPM DESA ....................... KECAMATAN ..........................

Mandiri Pemeriksaan kehamilan timbangan bayi

Mandiri Pemeriksaan kehamilan timbangan bayi

Anda mungkin juga menyukai