REKAP DATA ANAK YANG MENIKAH UMUR < 18 TAHUN

KECAMATAN : …………………………………
TAHUN 2018 S/D 2019

GENDER
NO. NAMA DESA/ KELURAHAN KETERANGAN
L P

1.
2.
3.
dst

JUMLAH

MENGETAHUI

Camat ………………………..
 REKAP DATA ANAK (UMUR < 18 TAHUN)
KECAMATAN : …………………………………
TAHUN 2019

GENDER
NAMA DESA/
NO. KETERANGAN
KELURAHAN L P

1.
2.
3.

JUMLAH

MENGETAHUI
Camat ……………………
 DATA ANAK YANG MENIKAH UMUR < 18 TAHUN
DESA/KELURAHAN : …………………………….KECAMATAN : ………………………..
TAHUN 2018 S/D 2019

GENDER
NO. NAMA ANAK UMUR KETERANGAN
L P

1.
2.
3.
dst

JUMLAH

MENGETAHUI

Kepala Desa …………………………

 DATA ANAK (UMUR < 18 TAHUN)
DESA/KELURAHAN ………………………………KECAMATAN ……………………..
TAHUN 2019

GENDER

NO. NAMA ANAK KETERANGAN

L P

1.
2.
3.

JUMLAH

MENGETAHUI
Kepala Desa …………………………
 DATA FORUM ANAK KECAMATAN……………….. TAHUN 2019

STATUS KEPENGURUSAN
NO. NAMA KECAMATAN NOMOR SK
TERBENTUK BELUM AKTIF TIDAK AKTIF
TERBENTUK

1.

JUMLAH

CAMAT ………………………….

NIP…………………………………
 KEGIATAN

……………………….

………………………
 DATA KELOMPOK PERLINDUNGAN ANAK DESA/KELURAHAN (KPAD/K)
KECAMATAN : …………………………………..

STATUS KEPENGURUSAN

NAMA DESA/
NO. NOMOR SK
KELURAHAN BELUM
TERBENTUK TERBENTUK AKTIF TIDAK AKTIF

1.

2.

3.

dst

JUMLAH

CAMAT …………………………

NIP…………………………………
)

KEGIATAN

……………………….

………………………
 DATA BADAN PERMUSYAWARATAN DESA (BPD) DESA KUTOWINANG
TAHUN 2019

GENDER AGAMA STATUS TEMPAT TGL

NO. NAMA JABATAN LAHIR
L P PERKAWINAN
1 2 3 4 5 6 7

1 HARI SUMARTA, S.Ag

dst

JUMLAH

KETERANGAN

- Kolom 1, diisi dengan nomor urut;

- Kolom 2, diisi nama anggota
- Kolom 3, diisi dengan jenis kelamin L/P
- Kolom 4, diisi dengan agama yang dianut
- Kolom 5, diisi dengan status perkawinan (Kawin/Belum Kawin/Janda/Duda)
- Kolom 6, diisi dengan Jabatan sesuai dengan Surat Keputusan (SK) terakhir
Kolom 7, diisi dengan tempat dan tanggal lahir
Kolom 8, diisi dengan pendidikan terakhir
Kolom 9, diisi dengan nomor Surat Keputusan
Kolom 10, diisi dengan tanggal Surat Keputusan
Kolom 11, diisi dengan nomor HP yang bisa dihubungi
UTOWINANGUN, KECAMATAN KUTOWINANGUN
019

PELATIHAN YG
NOMOR TGL/TAHUN PERNAH DIIKUTI
PENDIDIKAN NO HP
KEPUTUSAN KEPUTUSAN

8 9 10 11

MENGETAHUI
KEPALA DESA…………………….
 DATA KADER PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DESA (
DESA …………………………. KECAMATAN …………………

G NOMOR DAN
NO. NAMA TEMPAT/TGL.LAHIR
L P TANGGAL SK

1.

2.

3.

dst
JUMLAH

KETERANGAN

- Kolom 1, diisi dengan nomor urut;

- Kolom 2, diisi nama Kader Pemberdayaan Masyarakat Desa (KPMD);
- Kolom 3, diisi dengan jenis kelamin L/P KPMD;
- Kolom 4, diisi dengan nomor dan tanggal SK Kepala Desa Tentang Pembentukan KPMD;
- Kolom 5, diisi dengan jabatan sesuai SK Kepala Desa Tentang pembentukan KPMD;
- Kolom 6, diisi dengan Nomor HP KPMD
AKAT DESA (KPMD)
………………………..

ALAMAT LENGKAP
JABATAN NOMOR HP
(RT/RW)

Mengetahui
Kepala Desa ………………………..
 DATA LEMBAGA EKONOMI MASYARAKAT (L
BINAAN BAPERMADES KABUPATEN KEBUMEN (UED-SP, CPPD, P
DESA ……………………………… KECAMATAN ……………

JUMLAH
BERBADAN NOMOR DAN SUDAH ASAL
JENIS USAHA ANGGOTA
HUKUM TANGGAL SK PERNAH BANTUAN
NO. LEMBAGA EKONOMI (LEM)
PEMBENTUKAN MENERIMA DAN JENIS
MASYARAKAT (LEM) LEM BANTUAN BANTUAN
SUDAH BELUM L P
1 2 3 4 5 6 7

1.

2.

3.
JUMLAH JUMLAH JUMLAH

KETERANGAN
- Kolom 1, diisi dengan nomor urut;
- Kolom 2, diisi nama Lembaga Ekonomi Masyarakat (LEM) yang ada;
- Kolom 3, diisi dengan chek list (√) sudah/belum berbadan hukum;
- Kolom 4, diisi dengan nomor dan tanggal SK Pembentukan LEM;
- Kolom 5, diisi dengan jumlah anggota (L/P) LEM;
- Kolom 6, diisi dengan chek list (√), apabila sudah pernah menerima bantuan;
- Kolom 7, diisi dengan asal dan jenis bantuan yang pernah diterima;
- Kolom 8, diisi dengan jumlah bantuan yang pernah diterima;
- Kolom 9, diisi dengan tahun penerimaan bantuan;
- Kolom 10, diisi dengan chek list (√), apabila ada/belum ada AD/ART;
- Kolom 11, diisi dengan keterangan lain apabila diperlukan.
MI MASYARAKAT (LEM)
EN (UED-SP, CPPD, PASAR DESA, UP2K-PKK)
ECAMATAN …………………………

JJUMLAH AD/ART
TAHUN
JUMLAH PERKEMBANG
PENERIMAAN AN BANTUAN KETERANGAN
BANTUAN
BANTUAN S/D SEKARANG
ADA BELUM
8 9 10 11

JUMLAH

Mengetahui
Kepala Desa ………………………..
 REKAP DATA LEMBAGA KEMASYARAKATAN DESA (RT)
KECAMATAN ………………………………

GENDER
JUMLAH ANGGOTA
RT YG SUDAH
PERNAH MENGIKUTI
JUMLAH
NO. NAMA DESA PELATIHAN YG
ANGGOTA RT DISELENGGARAKAN
L P OLEH DISPERMADES
P3A

1.

2.

3.

dst

JUMLAH

REKAP DATA LEMBAGA KEMASYARAKATAN DESA (RW)

KECAMATAN ………………………………

GENDER
JUMLAH ANGGOTA
RW YG SUDAH
PERNAH MENGIKUTI
JUMLAH
NO. NAMA DESA PELATIHAN YG
ANGGOTA RW L P DISELENGGARAKAN
OLEH DISPERMADES
P3A
1.
2.
3.
dst

JUMLAH

REKAP DATA LEMBAGA KEMASYARAKATAN DESA (PKK)

KECAMATAN ………………………………

GENDER
JUMLAH ANGGOTA
PKK YG SUDAH
PERNAH MENGIKUTI
JUMLAH
NO. NAMA DESA PELATIHAN YG
ANGGOTA PKK L P DISELENGGARAKAN
OLEH DISPERMADES
P3A

1.

2.

3.

dst

JUMLAH

REKAP DATA LEMBAGA KEMASYARAKATAN DESA (KARANGTARUNA)

 KECAMATAN ………………………………

GENDER
JUMLAH ANGGOTA
KARANGTARUNA YG
JUMLAH SUDAH PERNAH
ANGGOTA MENGIKUTI
NO. NAMA DESA KARANGTARUN L P PELATIHAN YG
A DISELENGGARAKAN
OLEH DISPERMADES
P3A/LAINNYA

1.

2.

3.

dst

JUMLAH

REKAP DATA LEMBAGA KEMASYARAKATAN DESA (POSYANDU)

KECAMATAN ………………………………

GENDER
JUMLAH ANGGOTA
POSYANDU YG
SUDAH PERNAH
JUMLAH MENGIKUTI
NO. NAMA DESA ANGGOTA
L P PELATIHAN YG
POSYANDU DISELENGGARAKAN
OLEH DISPERMADES
P3A/LAINNYA

1.

2.

3.

dst
 JUMLAH

REKAP DATA LEMBAGA KEMASYARAKATAN DESA (LKMD/LKMK)

KECAMATAN ………………………………

GENDER
JUMLAH ANGGOTA
LKMD/LKMK YG
SUDAH PERNAH
JUMLAH MENGIKUTI
NO. NAMA DESA ANGGOTA
L P PELATIHAN YG
LKMD/LKMK DISELENGGARAKAN
OLEH DISPERMADES
P3A/LAINNYA

1.

2.

3.

dst

JUMLAH

REKAP DATA LEMBAGA KEMASYARAKATAN DESA BPD

KECAMATAN ………………………………
 GENDER

JUMLAH ANGGOTA
BPD YG SUDAH
PERNAH MENGIKUTI
JUMLAH
NO. NAMA DESA PELATIHAN YG
ANGGOTA BPD L P DISELENGGARAKAN
OLEH DISPERMADES
P3A/LAINNYA

1.

2.

3.

dst

JUMLAH
(RT)

JUMLAH ANGGOTA
RT YANG BELUM
PERNAH KETERANGAN
MENGIKUTI
PELATIHAN

CAMAT ………………………….

NIP…………………………………

RW)

JUMLAH ANGGOTA
RW YANG BELUM
PERNAH KETERANGAN
MENGIKUTI
PELATIHAN
 CAMAT ………………………….

NIP…………………………………

PKK)

JUMLAH ANGGOTA
PKK YANG BELUM
PERNAH KETERANGAN
MENGIKUTI
PELATIHAN

CAMAT ………………………….

NIP…………………………………

NGTARUNA)
 JUMLAH ANGGOTA
KARANGTARUNA
YANG BELUM KETERANGAN
PERNAH
MENGIKUTI
PELATIHAN

CAMAT ………………………….

NIP…………………………………

SYANDU)

JUMLAH ANGGOTA
POSYANDU YANG
BELUM PERNAH KETERANGAN
MENGIKUTI
PELATIHAN
 CAMAT ………………………….

NIP…………………………………

D/LKMK)

JUMLAH ANGGOTA
LKMD/LKMK YANG
BELUM PERNAH KETERANGAN
MENGIKUTI
PELATIHAN

CAMAT ………………………….

NIP…………………………………

BPD
JUMLAH ANGGOTA
BPD YANG BELUM
PERNAH KETERANGAN
MENGIKUTI
PELATIHAN

CAMAT ………………………….

NIP…………………………………
 DATA TIM KOORDINASI PERCEPATAN PENANGGULANGAN KEMISKINAN DESA (TKP2KDES)
DESA …………………………. KECAMATAN ………………………..

G SK
NO. NAMA UNSUR
L P ADA TIDAK ADA

1.

2.

3.

dst

JUMLAH

Mengetahui
Kepala Desa ……………………
AN DESA (TKP2KDES)
…..

KETERANGAN

Mengetahui
epala Desa ……………………
 DATA LEMBAGA KEMASYARAKATAN DE
(LKMD,RT,RW,KARANGTARUNA, PKK, PO
DESA : ……………………

PELATIHAN YG
JABATAN DALAM
NO. NAMA PENGURUS PERNAH LKMD/LKMK RT
KEPENGURUSAN DIIKUTI

1 KETUA

2 WAKIL KETUA

3 SEKRETARIS

4 BIDANG……

5 Dst

KETERANGAN :

● PENGISIAN BLANKO DI BUAT PERLEMBAR /LEMBAGA

ASYARAKATAN DESA (LKD)
NO/TGL.
TARUNA, PKK, POSYANDU)
KECAMATAN : ……………………………

RT RW KARANGTARUNA PKK POSYANDU

PERDES/SK

KEPALA DESA :…………………

KECAMATAN :……………………

…………………………………………………….
 DATA PERANG

GENDER
NO. NAMA AGAMA
L P
1 2 3 4

1 SRI RAHAYU P Islam

2 ANDHIKA NUR Y. P Islam

3 BENYAMIN P Islam

4 NICKODIMUS ANDREA MANAFE P Kristen

5 MOHAMMAD FAUZI HIDAYAT P Islam

6 NUR ROCHUDIN P Islam

7 TRI KHOLISOH P Islam

8 PUJIANTO P Islam

9 SUPARDAN P Islam

10 NUR ADHA WAHYUNINGSIH, S.Pd P Islam

11 ARDIANSYAH MAHARDIKA P Islam

12 ANDREANA DEWI RARA AN., Amd.Keb. P Islam

13 SUPRATNO P Islam

14 KHARISUN P Islam

15 WURYANTORO P Islam

16 MISYANTO P Islam
 17 YANNI ARYANI SYAWALLIAH P Islam

18 KUKUH WIDAYAT P Islam

KETERANGAN

- Kolom 1, diisi dengan nomor urut;

- Kolom 2, diisi nama Perangkat

- Kolom 3, diisi dengan jenis kelamin L/P
- Kolom 4, diisi dengan agama yang dianut
- Kolom 5, diisi dengan status perkawinan (Kawin/Belum Kawin/Janda/Duda)
- Kolom 6, diisi dengan Jabatan sesuai dengan Surat Keputusan (SK) terakhir
Kolom 7, diisi dengan tempat dan tanggal lahir
Kolom 8, diisi dengan pendidikan terakhir
Kolom 9, diisi dengan nomor Surat Keputusan
Kolom 10, diisi dengan tanggal Surat Keputusan
Kolom 11, diisi dengan nomor HP yang bisa dihubungi
DATA PERANGKAT DESA KUTOWINANGUN, KECAMATAN KUTOWINANGU

STATUS
JABATAN TEMPAT TGL LAHIR
PERKAWINAN
5 6 7

Kepala Desa Kebumen 26 Januari 1964

Sekretaris Desa Kebumen 02 April 1985

Kaur. Keuangan Kebumen 14 Oktober 1974

Kaur. Umum dan Perenca Kebumen 12 Agustus 1987

Kasi. Kesejahteraan Kebumen 25 Juni 1989

Kasi. Pemerintahan Kebumen 26 Mei 1980

Kasi. Pelayanan Kebumen 27 Desember 1962

Kadus Karangrejo Kebumen 05 September 1964

Kadus Jebor Kulon Kebumen 17 Maret 1963

Kadus Jebor Bumen Kebumen 21 Mei 1994

Kadus Sudagaran Kebumen 02 Mei 1988

Kadus Kauman Kebumen 13 September 1994

Kadus Kidul Pasar Kebumen 24 Desember 1969

Kadus Jagalan Kebumen 12 Juni 1961

Staf Kasi Pelayanan Kebumen 18 Agustus 1965

Staf Kasi Pelayanan Kebumen 22 Oktober 1965

 Staf Kaur Keuangan Kebumen 08 Mei 1960

Staf Kaur Umum & Perenc Kebumen 10 Agustus 1967

anda/Duda)
SK) terakhir
OWINANGUN

PENDIDIKAN NOMOR KEPUTUSAN TANGGAL KEPUTUSAN NO HP

8 9 10 11

SLTA 141/639/2017 17 Oktober 2017 +62 857-4329-5888

S1 141/20/KEP/2018 16 Maret 2018 +62 858-4266-1877

SLTA 141/8/KEP/2018 15 Januari 2018

SLTA 141/7/KEP/2018 15 Januari 2018 +62 819-1500-0045

SLTA 141/5/KEP/2018 15 Januari 2018 +62 812-3571-4035

SLTA 141/21/KEP/2018 16 Maret 2018 +62 818-0202-3231

SLTA 141/6/KEP/2018 15 Januari 2018 +62 812-1533-8889

SLTA 141/9/KEP/2018 15 Januari 2018 +62 896-3769-2506

SLTA 141/7/KEP/2018 15 Januari 2018 +62 818-0281-3109

S1 141/24/KEP/2018 16 Maret 2018 +62 838-6244-1924

SLTA 141/22/KEP/2018 16 Maret 2018 +62 822-2654-4292

D.III 141/23/KEP/2018 16 Maret 2018

SLTP 141/8/KEP/2018 15 Januari 2018 +62 896-8777-5384

SLTA 141/12/KEP/2018 15 Januari 2018

SD 141/10/KEP/2018 15 Januari 2018

SLTA 141/16/KEP/2018 15 Januari 2018 +62 812-1564-4178

SLTA 141/11/KEP/2018 15 Januari 2018

SLTA 141/15/KEP/2018 15 Januari 2018

MENGETAHUI
F. FORMAT KARTU INVENTARIS BARANG BERUPA TANAH

KARTU INVENTARIS BARANG (KIB) A

TANAH

NO. KODE LOKASI : ……………………………………………………….

NO JENIS BARANG/ NOMOR LUAS (M2) TAHUN LETAK/ STATUS T
KODE REGISTER PENGADAAN ALAMAT HAK
NAMA BARANG
BARANG
1 2 3 4 5 6 7 8

MENGETAHUI
KEPALA DESA

(…………………………..)

Pengisian KIB - A (Tanah)

KIB - A (Tanah) terdiri dari 14 kolom. Sebelum kolom-kolom tersebut, diisikan dulu pada sudut kiri atas nomor kode lokasi.
Lihat Kartu Inventaris Barang (KIB) A Tanah
Kolom 1 : Nomor urut pencatatan
Kolom 2 : Jenis Barang/Nama Barang
Pada kolom 1 dituliskan dengan jelas jenis tanah yang merupakan barang inventaris
Contoh : - Tanah Bengkok
- Tanah Kemakmuran
- Tanah Sekolah
- Tanah Kuburan
- Tanah Peternakan
- Dan sebagainya
Kolom 3 : Nomor Kode Barang (lihat lampiran Tabel Kode Barang)
Kolom 4 : Nomor Register
Kolom 5 : Luas tanah
Kolom 6 : Tahun pengadaan tanah
Kolom 7 : Letak/Alamat
Pada kolom 7 tuliskan letak alamat lengkap lokasi dari tanah tersebut.
Contoh : Blok, Persil untuk Sawah, Rt, Rw, Dukuh dan sebagainya
Kolom 8 : Untuk kolom 8 Hak Pakai atau Hak Pengelolaan
Yang dimaksud dengan Hak Pakai adalah apabila tanah tersebut dipergunakan langsung meny
Sedangkan Hak Pengelolaan adalah apabila Tanah tersebut dipergunakan untuk menunjang tu
Kolom 9 : Tanggal Sertifikat.
Pada kolom 9 tuliskan tanggal dikeluarkannya Sertifikat dari tanah tersebut
Kolom 10 : Nomor Sertifikat
Pada kolom 10 tuliskan Nomor Sertifikat dari Tanah tersebut.
Kolom 11 : Penggunaan.
Pada kolom 11 dituliskan dengan jelas peruntukan dari tanah tersebut dalam kolom 1.
Misalnya : - Bengkok
- Pasar
- Masjid
- Kantor Desa
- dan sebagainya.
Kolom 12 : Asal Usul.
Pada kolom 12 tuliskan asal usul perolehan dari barang tersebut.
Misalnya : a. Dibeli
b. Hibah
c. Dan sebagainya
Kolom 13 : Harga
Pada kolom 13 dituliskan nilai pembelian dari tanah tersebut atau perkiraan nilai tanah terseb
Kolom 14 : Keterangan.
Pada kolom 14 tuliskan keterangan yang dianggap perlu dan yang berhubungan dengan tanah
ARIS BARANG (KIB) A
ANAH

STATUS TANAH ASAL HARGA KET.

SERTIFIKAT USUL (RIBUAN Rp.)
TANGGAL NOMOR PENGGUNAAN
9 10 11 12 13 14

………………………..,………………………………

PENGURUS BARANG

(……………………………)

atas nomor kode lokasi.

rang inventaris
rgunakan langsung menyelenggarakan tugas pokok dan fungsi pemerintahan.
akan untuk menunjang tugas pokok dan fungsi

ut dalam kolom 1.

rkiraan nilai tanah tersebut apabila berasal dari sumbangan/hibah, pembukaan hutan dan sebagainya.

rhubungan dengan tanah tersebut.

F. FORMAT KARTU INVENTARIS BARANG BERUPA TANAH

KARTU INVENTARIS BARANG (KIB) A

TANAH

NO. KODE LOKASI : ……………………………………………………….

NO JENIS BARANG/ NOMOR LUAS (M2) TAHUN LETAK/
KODE BARANG REGISTER PENGADAAN ALAMAT
NAMA BARANG

1 2 3 4 5 6 7

MENGETAHUI
KEPALA DESA

(…………………………..)

Pengisian KIB - A (Tanah)

KIB - A (Tanah) terdiri dari 14 kolom. Sebelum kolom-kolom tersebut, diisikan dulu pada sudut kiri atas nomor kode lokasi.
Lihat Kartu Inventaris Barang (KIB) A Tanah
Kolom 1 : Nomor urut pencatatan
Kolom 2 : Jenis Barang/Nama Barang
Pada kolom 1 dituliskan dengan jelas jenis tanah yang merupakan barang inventaris
Contoh : - Tanah Bengkok
- Tanah Kemakmuran
- Tanah Sekolah
- Tanah Kuburan
- Tanah Peternakan
- Dan sebagainya
Kolom 3 : Nomor Kode Barang (lihat lampiran Tabel Kode Barang)
Kolom 4 : Nomor Register
Kolom 5 : Luas tanah
Kolom 6 : Tahun pengadaan tanah
Kolom 7 : Letak/Alamat
Pada kolom 7 tuliskan letak alamat lengkap lokasi dari tanah tersebut.
Contoh : Blok, Persil untuk Sawah, Rt, Rw, Dukuh dan sebagainya
Kolom 8 : Untuk kolom 8 Hak Pakai atau Hak Pengelolaan
Yang dimaksud dengan Hak Pakai adalah apabila tanah tersebut dipergunakan langsung menyele
Sedangkan Hak Pengelolaan adalah apabila Tanah tersebut dipergunakan untuk menunjang tuga
Kolom 9 : Tanggal Sertifikat.
Pada kolom 9 tuliskan tanggal dikeluarkannya Sertifikat dari tanah tersebut
Kolom 10 : Nomor Sertifikat
Pada kolom 10 tuliskan Nomor Sertifikat dari Tanah tersebut.
Kolom 11 : Penggunaan.
Pada kolom 11 dituliskan dengan jelas peruntukan dari tanah tersebut dalam kolom 1.
Misalnya : - Bengkok
- Pasar
- Masjid
- Kantor Desa
- dan sebagainya.
Kolom 12 : Asal Usul.
Pada kolom 12 tuliskan asal usul perolehan dari barang tersebut.
Misalnya : a. Dibeli
b. Hibah
c. Dan sebagainya
Kolom 13 : Harga

Pada kolom 13 dituliskan nilai pembelian dari tanah tersebut atau perkiraan nilai tanah tersebut
Kolom 14 : Keterangan.
Pada kolom 14 tuliskan keterangan yang dianggap perlu dan yang berhubungan dengan tanah te
NVENTARIS BARANG (KIB) A
TANAH

STATUS TANAH PENGGUNAAN ASAL HARGA KET.

HAK SERTIFIKAT USUL (RIBUAN Rp.)
TANGGAL NOMOR
8 9 10 11 12 13 14

………………………..,………………………………

PENGURUS BARANG

(……………………………)

ri atas nomor kode lokasi.

n barang inventaris
 ipergunakan langsung menyelenggarakan tugas pokok dan fungsi pemerintahan.
gunakan untuk menunjang tugas pokok dan fungsi

ebut dalam kolom 1.

u perkiraan nilai tanah tersebut apabila berasal dari sumbangan/hibah, pembukaan hutan dan sebagainya.

berhubungan dengan tanah tersebut.

H. FORMAT KARTU INVENTARIS BARANG BERUPA GEDUNG DAN BANGUNAN
KARTU INVENTARIS BARAN
GEDUNG DAN BANGU

NO. KODE LOKASI :

NO JENIS BARANG/ NOMOR KONDISI KONTRUKSI BANGUNAN
URUT KODE BANGUNAN BERTINGKAT/ BETON/
NAMA BARANG REGISTER
BARANG (B, KB, RB) TIDAK TIDAK
1 2 3 4 5 6 7

MENGETAHUI
KEPALA DESA

(…………………………..)

Pengisian KIB - C (Gedung dan Bangunan)

Pada KIB - C Gedung dan Bangunan, terlebih dahulu diisikan Nomor Kode Lokasi pada sudut kiri ata
KIB ini dipergunakan juga untuk mencatat setiap bangunan gedung dan bangunan monumen.
KIB Gedung dan Bangunan ini terdiri dari 17 kolom yang cara pengisiannya adalah sebagai berikut:
Kolom 1 : Diisi nomor urut
Kolom 2 : Jenis Barang / Nama Barang
Pada kolom
Pengisian 2 tuliskan
tentang jenisdiartikan
Gedung gedung/monumen
sebagai bangunan yang berdiri sendiri a
dipisahkan.
Misalnya:
Gedung Komplek Kantor Desa
Kolom 3 : Diisi Nomor Kode Barang
Kolom 4 : Diisi Nomor Register
Kolom 5 : Kondisi Bangunan
Pada kolom 5 tuliskan kondisi dari pada bangunan gedung/bangunan monu
 Kondisi fisik bisa dalam keadaan baik, rusak ringan, rusak sedang dan rusa
Kolom 6 : Konstruksi Bangunan.
Pada kolom 6 tuliskan "bertingkat" apabila bangunan tersebut bertingkat.
Sebaliknya jika tidak bertingkat tuliskan "tidak".
Kolom 7 : Pada kolom 7 tuliskan : "beton" apabila bangunan tersebut seluruhnya berk
Kolom 8 : Luas Lantai (M2)
Pada kolom 8luas
Perhitungan tuliskan
lantailuas dari bangunan
tersebut yang teras
termasuk luas tercantum dalamgedung
dan untuk kolom ber
1,
berikutnya.
Kolom 9 : Letak/Lokasi
Pada kolom 9 tuliskan letak/alamat lengkap lokasi dari bangunan tersebut.
Misalnya: - Dukuh Krajan Rt 02 Rw 03 Desa Jogomulyo
- Dukuh Kemulan Rt 02 Rw 03 Desa Selokerto
- Dukuh Bobor Rt 02 Rw 03 Desa Karanggedang
Kolom 10-11 : Dokumen Gedung
Yang dimaksud dengan dokumen gedung dapat berupa surat-surat pemilika
Seperti : Sertifikat atas tanah bangunan gedung, Surat Ijin Mendirikan Ba
Pada kolom 10 diisikan tanggal dikeluarkannya dokumen tersebut di atas, s
Kolom 12, 13, : Tanah Bangunan
Pada kolom 12 tuliskan luas dari tanah bangunan dengan ukuran M2, deng
Kalau memang ada batas maka bisa digunakan sebagai dasar perhitungan l
Pada kolom 13 isikan status tanah dari tanah bangunan tersebut.
a. Tanah milik
a.
a.
a.
Pada kolom 14 isikan Nomor Kode Tanah.
Kolom 15 : Asal Usul
Pada kolom 15 tuliskan asal perolehan dari barang tersebut, misalnya:
a. dibeli
b. hibah
c. dan lain-lain
Kolom 16 : Harga
Pada kolom
Apabila nilai16 tuliskan harga yang
gedung/monumen sebenarnya
tersebut untukdiketahui
tidak dapat bangunan gedung/m
berdasarkan
berlaku dilingkungan tersebut pada waktu pencatatan.
Kolom 17 : Keterangan
Tuliskan keterangan yang dianggap perlu yang ada hubungannya dengan ba
bawah dibubuhkan tanggal pencatatan dan ditandatangani Pengurus Baran
TARIS BARANG (KIB) C
DAN BANGUNAN

LUAS LETAK/ DOKUMEN GEDUNG LUAS STATUS NOMOR ASAL

LANTAI LOKASI (M2) TANAH KODE USUL HARGA KET.
TANGGAL NOMOR
(M2) ALAMAT TANAH
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

………………………..,………………………………

PENGURUS BARANG

(……………………………)

sudut kiri atas.

numen.
agai berikut:

erdiri sendiri atau dapat pula merupakan suatu kesatuan bangunan yang tidak dapat

angunan monumen pada saat pelaksanaan Inventarisasi.

dang dan rusak berat.

bertingkat.

uruhnya berkonstruksi beton. Sebaliknya apabila tidak berkonstruksi beton isikan "tidak".

lamgedung
uk kolom bertingkat
1, dengan bilangan bulat.
dihitung dari luas lantai satu dan dijumlah dengan luas lantai bertingkat

nan tersebut.

surat pemilikan.
Mendirikan Bangunan dan sebagainya.
ebut di atas, sedangkan pada kolom 11 diisikan Nomor Dokumen.

uran M2, dengan bilangan bulat

perhitungan luas tanah bangunan.
but.

misalnya:

ian gedung/monumen
berdasarkan tersebut.
dokumen yang ada, maka perkirakan nilai gedung berdasarkan harga yang

nya dengan bangunan tersebut. Setelah selesai diisi seluruhnya maka pada sebelah kanan
ngurus Barang dan diketahui oleh Kepala Desa.
I. FORMAT KARTU INVENTARIS BARANG BERUPA JALAN , IRIGASI DAN JARINGAN

KARTU INVENTARIS B
JALAN, IRIGASI DA

NO. KODE LOKASI :

NO JENIS BARANG/ NOMOR PANJANG LEBAR

KONTRUKSI
URUT NAMA BARANG KODE BARANG REGISTER (KM) (M)
1 2 3 4 5 6 7

MENGETAHUI
KEPALA DESA

(…………………………..)

Pengisian KIB - D (JALAN, IRIGASI, DAN JARINGAN)

Pada KIB - D (Jalan, Irigasi dan Jaringan), terlebih dahulu diisikan Nomor Kode Lokasi
KIB ini dipergunakan juga untuk mencatat setiap jalan dan jembatan, bangunan air/irigasi, instala
KIB ini terdiri dari 17 kolom yang cara pengisiannya adalah sebagai berikut:
Kolom 1 : Diisi nomor urut
Kolom 2 : Jenis Barang
Pada kolom 2 tuliskan jenis jalan, irigasi dan jaringan yang merupakan B
Misalnya:
Jalan, Jembatan, Bangunan air irigasi dan lain-lain sejenisnya.
Kolom 3 : Pada kolom 3 diisi nomor kode barang
Kolom 4 : Pada kolom 4 diisi nomor register (pencatatan)
Kolom 5 : Konstruksi
Pada kolom 5 tuliskan konstruksi dari jalan, irigasi dan jaringan.
Misalnya : aspal, beton, dan lain sebagainya
Kolom 6 : Panjang
Pada kolom 6 tuliskan panjangnya jalan, irigasi dan jaringan
Kolom 7 : Lebar
Pada kolom 7 tuliskan lebar dari Jalan, Irigasi dan Jaringan
Kolom 8 : Luas
Pada kolom 8 tuliskan luas dari Jalan, Irigasi dan Jaringan.
Kolom 9 : Letak/Lokasi
Pada kolom 9 tuliskan letak/lokasi dari jalan, irigasi dan jaringan
Kolom 10, 11 : Dokumen dari Jalan, Irigasi dan Jaringan.
Yang dimaksud dengan dokumen dari Jalan, Irigasi dan Jaringan berupa
Kolom 12 : Status Tanah
Pada kolom 12 diisikan status atas tanah, jalan, irigasi dan jaringan
Kolom 13 : Nomor Kode Tanah
Pada kolom 13 isikan Nomor Kode Barang (tanah)
Kolom 14 : Asal usul
Pada kolom 14 tuliskan asal perolehan dari barang tersebut, misalnya:
a. Dibeli
b. Hibah
c. Dan lain-lain
Kolom 15 : Harga
Pada kolom
Apabila nilai15 tuliskan
jalan, harga
irigasi yang sebenarnya
dan jaringan tersebut untuk jalan,diketahui
tidak dapat irigasi dan ja
ber
berdasarkan harga yang berlaku dilingkungan tersebut pada waktu penca
Kolom 16 : Kondisi
Baik, kurang baik dan rusak berat
Kolom 17 : Keterangan
Tuliskan keterangan yang dianggap perlu yang ada hubungannya dengan
kanan bawah dibubuhkan tanggal pencatatan dan ditandatangani Pengur
 INVENTARIS BARANG (KIB) D
AN, IRIGASI DAN JARINGAN

LUAS LETAK/ DOKUMEN STATUS NOMOR KODE ASAL- HARGA

(M2) LOKASI TANGGAL NOMOR TANAH TANAH USUL
8 9 10 11 12 13 14 15

………………………..,………………………………

PENGURUS BARANG

(……………………………)

si
irigasi, instalasi dan jaringan.

merupakan Barang Inventaris.

ngan.
ringan

ringan berupa surat-surat pemilikan.

jaringan

t, misalnya:

n,diketahui
irigasi dan jaringan. dokumen yang ada, maka perkirakanlah nilai jalan, irigasi dan jaringan
berdasarkan
a waktu pencatatan.

annya dengan jalan, irigasi, dan jaringan tersebut. Setelah selesai diisi seluruhnya maka pada sebelah
angani Pengurus Barang dan diketahui oleh Kepala Desa.
 KONDISI KET.
(B, KB, RB)
16 17
dan jaringan

maka pada sebelah

 FORMAT DATA BUM DESA
DESA : …………………………………………….
KEC : …………………………………………….

JUMLAH UNIT PRODUK UNGGULAN

NOMOR PENGURUS USAHA
NAMA
DAN BUM DESA
NO. BUM
TGL. YANG
DESA DAERAH
PERDES DIJALANK SEGMEN
L P VOLUME PEMASARA
AN PASAR
N

1 2 3 4 5 6 7 8 9

MENGETAHUI :
KEPALA DESA ……………..
…………………………………

KETERANGAN PENGISIAN FORMAT :

Kolom 1 : Diisi dengan nomor urut.
Kolom 2 : Diisi dengan nomor dan tanggal Perdes pembentukan BUM Desa.
Kolom 3 : Diisi dengan nama BUM Desa.
Kolom 4 : Diisi dengan jumlah pengurus yang berjenis kelamin laki-laki.
Kolom 5 : Diisi dengan jumlah pengurus yang berjenis kelamin perempuan.
Kolom 6 : Diisi dengan unit-unit usaha yang dijalankan BUM Desa.
Kolom 7 : Diisi dengan volume produk unggulan BUM Desa per bulannya, misalnya : 1 ton per bulan.
Kolom 8 : Diisi dengan lokasi daerah pemasaran produk unggulan BUM Desa, misalnya : Kecamatan Ambal, Prembu
Kolom 9 : Diisi dengan segmen pasar dari produk unggulan BUM Desa, misalnya : wisatawan, pelajar, manula, dsb.
Kolom 10 : Diisi dengan jumlah dana penyertaan modal BUM Desa yang bersumber dari APB Desa.
Kolom 11 : Diisi dengan jumlah dana penyertaan modal BUM Desa yang bersumber dari masyarakat.
Kolom 12 : Diisi dengan jumlah dana penyertaan modal BUM Desa yang bersumber dari Lainnya.
Kolom 13 : Diisi dengan nama ketua/direktur/manajer BUM Desa.
Kolom 14 : Diisi dengan nomor telepon/hp ketua/direktur/manajer BUM Desa.
BUM DESA

KET. DIREKTUR/
MODAL BUM DESA
MANAJER BUM DESA

PENYERTAAN
MASYA LAINNYA
MODAL DESA NAMA NO. TEL./HP
RAKAT (Rp.) (Rp.)
(Rp.)

10 11 12 13 14

KETUA BUM DESA

…………………………….
……………………………….

ton per bulan.

a : Kecamatan Ambal, Prembun, Kebumen, dsb.
atawan, pelajar, manula, dsb.
ri APB Desa.
ri masyarakat.
ri Lainnya.
 DATA PRODUK HUKUM
DESA ………………………………KECAMATAN ……………………..

JENIS PRODUK
HUKUM TANGGAL DAN
(PERDES/PERKADES/ JUDUL PRODUK NOMOR
NO. NAMA DESA TAHUN PRODUK
PERATURAN HUKUMJ PRODUK HUKUM HUKUM
BERSAMA KEPALA
DESA

1.
2.
3.
dst

JUMLAH

CAMAT ………………………….

NIP…………………………………

KETERANGAN :

PRODUK HUKUM DESA TAHUN 2016 S/D BULAN APRIL 2018

 KETERANGAN

………………….

……………………
G. FORMAT KARTU INVENTARIS BARANG BERUPA PERALATAN DAN MESIN

KARTU INVENTARIS BARANG (KIB) B

PERALATAN DAN MESIN

NO. KODE LOKASI : …………………………………..

NO KODE NAMA BARANG/ NOMOR MERK/ UKURAN/ BAHAN TAHUN
URUT JENIS BARANG REGISTER TYPE CC PEMBELIAN PABRIK
BARANG

1 2 3 4 5 6 7 8 9

MENGETAHUI
KEPALA DESA

(…………………………..)

Pengisian KIB - B Mesin dan Peralatan

Pada KIB ini terlebih dahulu diisikan nomor kode lokasi pada sudut kiri atas.
KIB ini dipergunakan untuk mencatat :
Peralatan Dan Mesin
KIB ini terdiri dari 16 kolom yang cara pengisiannya adalah sebagai berikut:

Kolom 1 : Nomor Urut.

Pada kolom 1 tuliskan Nomor Urut dari setiap jenis barang.
Kolom 2 : Nomor Kode Barang.
Pada kolom 2 tuliskan Nomor Kode Barang yang bersangkutan
Kolom 3 : Nama Barang/Jenis Barang.
Pada kolom 3 tuliskan jenis barang atau nama secara jelas seperti : kendaraan, alat besar, mesi
Untuk barang-barang
dapat digabungkan yangsatu
dalam mempunyai nomor
baris dengan pabrik,
syarat carabarang
bahwa pencatatannya
tersebutharus satu persatu.
mempunyai karakte
pembelian dan sebagainya).
Kolom 4 : Nomor Register
Pada
Dalamkolom 4 tuliskan
hal KIB nomor register
ini dipergunakan untuk dari baranglebih
mencatat yangdari
bersangkutan.
satu barang yang sejenis, diberi nom
terakhir dari barang dimaksud.
Kolom 5 : Merk/Type
Pada kolom 5 tuliskan merk dan type barang yang dimaksud. Apabila tidak ada typenya kolom
 Contoh : - Mobil : merk Toyota Kijang dengan type LGX
- Komputer : Merek IBM dengan type Pentium 4, dan sebagainya
Kolom 6 : Ukuran/CC
Pada kolom 6 tuliskan ukuran atau CC dari barang yang bersangkutan, kalau tidak ada ukurann
Contoh : - Mobil : 2000 CC
- Komputer : dengan spesifikasi besaran layar, kapasitas, dan sebagainya.
Kolom 7 : Bahan
Pada kolom 7 tuliskan dari bahan apa barang yang bersangkutan dibuat.
Apabila bahan yang digunakan lebih dari 1 (satu) macam, maka tuliskan bahan atau bahan yan
Contoh : - Besi (untuk Filling Cabinet)
- Besi, Plastik (untuk kursi).
Kolom 8 : Tahun Pembelian.
Pada kolom 8 tuliskan tahun pembelian dari barang yang bersangkutan, apabila tidak diketahu
penerimaan/unit pemakaiannya.
Kolom 9 : Nomor Pabrik.
Pada kolom 9 tuliskan nomor pabrik barang yang bersangkutan. Apabila tidak diketahui nomor
Kolom 10 : Nomor Rangka
Pada kolom 10 tuliskan Nomor Rangka/chasis dari alat angkutan yang bersangkutan kalau tidak
Contoh : K.357608 dan sebagainya.
Kolom 11 : Nomor Mesin
Pada kolom 11 tuliskan Nomor Mesin dari Alat Angkutan yang bersangkutan, nomor ini dapat d
pada faktur/kwitansi pembeliannya, kalau tidak ada nomor mesin berikan tanda strip (-).
Kolom 12 : Nomor Polisi.
Pada kolom 12 tuliskan nomor polisi Alat Angkutan yang bersangkutan.
Contoh : B 8165 LE dan seterusnya.
Untuk jenis Alat Angkutan tertentu yang tidak mempunyai Nomor Polisi, maka kolom ini diberi
Kolom 13 : BPKB
Pada kolom 13 tuliskan nomor BPKB.
Kolom 14 : Asal usul.
Pada kolom 14 tuliskan asal usul dari barang yang bersangkutan.
Contoh : Pembelian, hadiah dan sebagainya.
Kolom 15 : Harga.
Pada kolom 15 tuliskan harga barang yang bersangkutan berdasarkan factur/kuitansi pembelia
dari pembelian.
Apabila barang yang bersangkutan berasal dari sumbangan/hadiah supaya diperkirakan denga
Pencatatannya dalam ribuan rupiah.
Contoh : Suatu barang harganya :
Rp. 253.200,- maka pada kolom ini dituliskan 253.
Rp. 253.750,- maka pada kolom ini dituliskan 254.
Kolom 16 : Keterangan.
Pada kolom 16 tuliskan keterangan yang dianggap perlu yang ada hubungannya dengan barang
Contoh : Dipinjamkan dan sebagainya.
ANG (KIB) B
MESIN

NOMOR ASAL USUL HARGA KET.

RANGKA MESIN POLISI BPKB CARA
PEROLEHAN
10 11 12 13 14 15 16

………………………..,………………………………

PENGURUS BARANG

(……………………………)

raan, alat besar, mesin tik, filling cabinet dan sebagainya.

a harus
ut satu persatu.
mempunyai karakteristik yang sama (ukuran, bahan baku, tahun

ng sejenis, diberi nomor register mulai dari 0001 s/d nomor register

k ada typenya kolom ini diberi tanda strip (-)

au tidak ada ukurannya diberi tanda strip (-)

s, dan sebagainya.

bahan atau bahan yang paling banyak digunakan.

pabila tidak diketahui tahun pembeliannya supaya tuliskan tahun

tidak diketahui nomor pabrik maka kolom ini diberi tanda strip (-).

rsangkutan kalau tidak ada nomor chasis berikan tanda strip (-).

tan, nomor ini dapat dilihat pada Alat Angkutan yang bersangkutan
n tanda strip (-).

maka kolom ini diberi tanda strip (-).

tur/kuitansi pembelian apabila barang yang bersangkutan berasal

a diperkirakan dengan harga yang wajar.

gannya dengan barang yang bersangkutan.

J. FORMAT KARTU INVENTARIS BARANG BERUPA ASET TETAP LAINNYA

KARTU INVENTARIS BARANG (

ASET TETAP LAINNYA

NO. KODE LOKASI :

BARANG BERCORAK
NOMOR BUKU/PERPUSTAKAAN
NO NAMA BARANG/ KODE KESENIAN/KEBUDAYAAN
URUT JENIS BARANG BARAN JUDUL/
REGISTER SPESIFIKASI ASAL PENCIPTA
G PENCIPTA
1 2 3 4 5 6 7 8

MENGETAHUI
KEPALA DESA

(……………………………)

Pengisian KIB - E Aset Tetap Lainnya

Pada KIB ini terlebih dahulu diisikan nomor kode lokasi pada sudut kiri atas
KIB ini dipergunakan untuk mencatat:
Buku dan Perpustakaan, barang bercorak kebudayaan, hewan/ternak dan tumbuh-tumbuhan dan
KIB ini terdiri dari 16 kolom yang cara pengisiannya adalah sebagai berikut:
Kolom 1 : Nomor urut
Pada kolom 1 tuliskan Nomor Urut dari setiap jenis barang, dimulai dari
Kolom 2 : Jenis Barang/Nama Barang
Pada kolom 2 tuliskan jenis barang atau nama secara jelas seperti : buku
tumbuh-tumbuhan
Buku/barang dankesenian/hewan
bercorak sebagainya. dan tumbuhan pencatatannya d
Kolom 3 : tersebut mempunyai
Nomor Kode Barang karakteristik yang sama (judul, ukuran, bahan bak
Pada kolom 3 tuliskan Nomor Kode Barang yang bersangkutan (lihat tab

Kolom 4 : Nomor Register

Pada kolom 4 tuliskan nomor register dari barang yang bersangkutan.
 Dalam hal KIB ini dipergunakan untuk mencatat lebih dari satu barang
Kolom 5, 6 : terakhir
Buku dan dari barang dimaksud.
Perpustakaan
Pada kolom 5 tuliskan judul/pencipta buku
Kolom 6 diisi mengenai bahan pembuatan buku (kertas, CD, dan lain seb
Kolom 7, 8, 9 : Barang bercorak kesenian/kebudayaan
Pada kolom 7 diisi mengenai asal daerah
Kolom 8 diisi nama pencipta
Kolom 9 diisi spesifikasi bahan
Kolom 10, 11 : Hewan/Ternak dan Tumbuhan
Pada kolom 10 diisi mengenai jenis hewan/ternak atau tumbuhan
Kolom 11 diisi ukuran (kg, cm, m, dan sebagainya).
Kolom 12 : Jumlah
Pada kolom 12 diisi jumlah barang
Kolom 13 : Tahun cetak/pembelian
Pada kolom 13 diisi tahun cetak dan pembelian. Apabila tidak diketahui
Kolom 14 : Asal Usul
Pada kolom 14 tuliskan asal usul dari barang yang bersangkutan.
Contoh : pembelian, hadiah dan sebagainya
Kolom 15 : Harga
Pada kolom 15 tuliskan harga barang yang bersangkutan berdasarkan fa
Apabila barang yang bersangkutan berasal dari sumbangan/hadiah supa
Pencatatannya dalam ribuan rupiah.
Kolom 16 : Keterangan
Pada kolom 16 tuliskan keterangan yang dianggap perlu yang ada hubun
Contoh : dipinjamkan dan sebagainya.
Setelah diisi seluruhnya maka pada sebelah kanan bawah dibubuhkan tanggal pencatatan dan dit
RIS BARANG (KIB) E
TAP LAINNYA

BERCORAK HEWAN/TERNAK TAHUN ASAL USUL

KEBUDAYAAN DAN TUMBUHAN CETAK/ CARA
JUMLAH HARGA KET.
PEMBELIAN PEROLEHAN
BAHAN JENIS UKURAN
9 10 11 12 13 14 15 16

………………………..,………………………………

PENGURUS BARANG

(……………………………)

tumbuhan dan sebagainya

g, dimulai dari Nomor Urut 1, 2, 3 dan seterusnya.

seperti : buku dan perpustakaan, barang bercorak kebudayaan, hewan/ternak dan

encatatannya dapat digabungkan dalam satu baris dengan syarat bahwa barang
an, bahan baku, tahun pembelian dan sebagainya).
utan (lihat tabel Kode Barang).

sangkutan.
i satu barang yang sejenis, diberi nomor register mulai dari 0001 s/d nomor register

D, dan lain sebagainya).

mbuhan

dak diketahui diberi tanda strip (-)

gkutan.

berdasarkan factur/kuitansi pembelian apabila barang yang bersangkutan berasal dari pembelian.
n/hadiah supaya diperkirakan dengan harga yang wajar.

ang ada hubungannya dengan barang yang bersangkutan.

atatan dan ditandatangani oleh Pengurus Barang dan diketahui (kiri bawah) oleh Kepala Desa.