DAFTAR KELUARGA PRA SEJAHTERA (PRA KS) DAN KELUARGA

SEJAHTERA 1 (SEJAHTERA I)
Lampiran 1
Rukun Tetanggga (RT) : …………………
Rukun Warga (RW) : …………………

Jenis Kelamin
No KK Pra KS dan KS I Nama Calon Pekerja RT RW
(L/P)
1 2 3 4 5 6

Mengetahui
Kepala Desa …….

………………………..
DAFTAR PENDUDUK DI ATAS 15 TAHUN YANG TIDAK BEKERJA SEMINGGU YANG
LALU

(Bukan Pelajar, Mahasiswa, Ibu Rumah Tangga, atau Sedang Mencari Pekerjaan Baru)

Rukun Tetanggga (RT) : ………………… Lampiran 2

Rukun Warga (RW) : …………………

NO NAMA Jenis Kelamin (L/P) RT RW

1 2 3 4 5

Mengetahui
Kepala Desa …….

………………………..
 DAFTAR KELUARGA DENGAN BALITA PENDERITA GIZI BURUK

Lampiran 3
Rukun Tetanggga (RT) : …………………
Rukun Warga (RW) : …………………

NO KK dengan Balita Bergizi Buruk Nama Calon Pekerja RT RW

1 2 3 4 5

Mengetahui
Kepala Desa …….

………………………..
 PEMERINTAH KABUPATEN…………………..
KECAMATAN …………………. Form PKT- 2
DESA ……………….

FORM CALON PEKERJA PADA KEGIATAN PADAT KARYA TUNAI

Jenis Kelamin Keterangan

Status
Nama Calon
No (Mandor/Tukang/
Pekerja Setengah Keluarga Dengan
Pekerja) LK Perempuan RTM Penganggur
Penganggur Balita Gizi Buruk

1 2 3 4 5 6 7 8 9

Jumlah

Keterangan
1 Penentuan Calon Pekerja dilakukan Melalui Musyawarah Desa
2 Penentuan RTM ditetapkan dalam Musyawarah Desa

Mengetahui
Kepala Desa …….

………………………..
 PEMERINTAH PROPINSI……………….
PEMERINTAH KABUPATEN…………………..
KECAMATAN …………………. Form PKT- 3
DESA ……………….

FORM PEMBAYARAN HARIAN HOK)*

Tanggal Kerja dari ………………………………. s/d …………………………………………………..

JENIS KEGIATAN PADAT KARYA TUNAI : ………………….

LOKASI KEGIATAN PADAT KARYA TUNAI : ………………….

Status
Jam Mulai - Jumlah Total Jumlah HOK Besaran Upah Upah Per
No Nama Pekerja (Mandor/Tukang/ Jenis Kelamin Tanda Tangan
Sampai selesai Jam Kerja Per Hari Per HOK Hari (Rp)
Pekerja)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Jumlah
Ket)* : 1 HOK = 8 jam kerja/hari ………………………, ………………………….. 2018

Mengetahui Yang Membayar

PTPKD

……………………….. ………………….
Cara Pengisian :
1 Kolom 1 di isi dengan no Urut
2 Kolom 2 di isi dengan nama Pekerja yang ikut Bekerja masing-masing Kegiatan
3 Kolom 3 di isi dengan Jabatan orang yang ikut bekerja Apakah dia sebagai Mandor, Tukang maupun Pekerja
4 Kolom 4 di isi dengan Jenis Kelamin orang yang ikut bekerja di Masing-masing kegiatan
5 Kolom 5 di isi dengan dari Jam Berapa Mulai Bekerja sampai Jam Selesai Bekerja
6 Kolom 6 di isi dengan berapa jam Para Pekerja Bekerja dalam 1 (satu) hari
contoh Mulai Bekerja Selesai Bekerja Total Jam Kerja
08.00 WIB 17.00 WIB 8 Jam
7 Kolom 7 di isi dengan Berapa HOK Perhari dimana 1 HOK = 8 Jam Kerja/Hari
8 Kolom 8 di isi dengan Berapa Upah Per HOK sesuai dengan yang ada didalam Harga Satuan Per HOK di RAB/APBdesa
9 Kolom 9 di isi dengan Rumus (Kolom 7 x Kolom 8)
10 Kolom 10 di isi dengan Tanda Tangan Para Pekerja Sesuai dengan Tanda Tangan yang ada di KTP
 PEMERINTAH PROPINSI……………….
PEMERINTAH KABUPATEN…………………..
KECAMATAN …………………. Form PKT- 4
DESA ……………….

FORM PEMBAYARAN HOK MINGGUAN)*

Tanggal Kerja dari ………………………………. s/d …………………………………………………..

JENIS KEGIATAN PADAT KARYA TUNAI : ………………….

LOKASI KEGIATAN PADAT KARYA TUNAI : ………………….

Status Hari Kerja / Tanggal Kerja

Jumlah Hari Upah/Hari Jumlah
No Nama Pekerja (Mandor/Tukang/ Jenis Kelamin Tanda Tangan
Kerja (Rp) Upah (Rp)
Pekerja) I II III IV V VI VII

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

Jumlah
Ket)* : 1 HOK = 8 jam kerja/hari ………………………, ………………………….. 2018

Mengetahui Yang Membayar

TPPKD

……………………….. ………………….
Cara Pengisian :
1 Kolom 1 di isi dengan no Urut
2 Kolom 2 di isi dengan nama Pekerja yang ikut Bekerja masing-masing Kegiatan
3 Kolom 3 di isi dengan Jabatan orang yang ikut bekerja Apakah dia sebagai Mandor, Tukang maupun Pekerja
4 Kolom 4 di isi dengan Jenis Kelamin orang yang ikut bekerja di Masing-masing kegiatan
5 Kolom 5-11 di isi dengan hari dan tanggal Para Pekerja Bekerja Masing-masing Kegiatan
6 Kolom 12 di isi dengan Jumlah total hari Para Pekerja Bekerja, Rumusnya (Kolom 5+6+7+8+9+10+11)
7 Kolom 13 di isi dengan harga Upah Perhari/ Upah Persatuan HOK yang ada didalam RAB
8 Kolom 14 di isi dengan Rumus (Kolom 12 x Kolom 13)
9 Kolom 15 di isi dengan Tanda Tangan Para Pekerja Sesuai dengan Tanda Tangan yang ada di KTP
 PEMERINTAH KABUPATEN……………….
KECAMATAN ……………….
DESA ………………….. Form PKT- 5

LAPORAN RENCANA DAN REALISASI PELAKSANAAN PADAT KARYA TUNAI

Sampai dengan Bulan : ………………………………..

Rencana Anggaran PKT Realisasi PKT Waktu Pekerjaan Pekerja

Kegiatan Foto/Dokumentasi
Lokasi Volume Lama Jenis Kelamin Ketrerangan
No RKP Desa No APBDesa No Jumlah HOK Metode Kerja Alokasi Biaya
Kegiatan Tanggal Tanggal Pekerjaan
Nama Kegiatan Pembangunan Total HOK (Rp) % KK dengan
Anggaran Anggaran HOK Mulai Selesai (Hari Setengah
No Nama Kegiatan Unit M M2 M3 Desa (Rp) LK Pr Jumlah A-RTM Penganggur Balita Bergizi Jumlah 0% 50% 100%
(Rp) (Rp) Kerja) Pengangguran
Buruk
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32
1
2
3
4
5
6
DST

Jumlah Total Desa

Ket)* : 1 HOK = 8 jam kerja/hari
……….., ………… 2018
Mengetahui Yang Melaporkan Diketahui
Kepala Desa TPK Desa….. Pendamping Lokal Desa

…………………………………… ………………………… …………………………

Cara Pengisian :
1 Kolom 1 di isi dengan no ururt
2 Kolom 2 di isi dengan Nomor Perdes RKPDesa 2018
3 Kolom 3 di isi dengan Nomor Perdes APBDesa 2018
4 Kolom 4 di isi dengan no ururt Kegiatan
5 Kolom 5 di isi dengan Nama Kegiatan SAPRAS yang terdapat di APBDesa Khusus Dana Desa
6 Kolom 6 di isi dengan Pagu Anggaran Masing-masing Kegiatan
7 Kolom 7 di Isi dengan Pagu Upah yang terdapat masing-masing Kegiatan
8 Kolom 8 di isi dengan jumlah HOK total yang ada di masing-masing kegiatan
9 Kolom 9 di isi dengan Lokasi kegiatan Sesuai dengan lokasi masing-masing Kegiatan
10 Kolom 10 di isi dengan Metode Kerja seperti SWAKELOLA, Pihak Ketiga, Kontrak
11 Kolom 11 di isi dengan Kegiatan SAPRAS yang terdapat di APBDesa Khusus Dana Desa
12 Kolom 12 - 15 di isi dengan satuan yang ada didalam RAB masing-masing Kegiatan
contoh : Jalan Poros Desa Ukuran P=100 M x L=1.5 M x T= 0.12 M 100 M 1 Unit 18 M3
Gedung Paud Ukuran P=8 M x L=7 M 56 M2 1 Unit
Tembok Penahan Tanah Ukuran Panjang=150 x Tinggi=1 M x Tebal=0.15 150 M 1 Unit
13 Kolom 16 di isi dengan Pagu Realisasi Penggunaan Dana Perkegiatan
14 Kolom 17 di Isi dengan Pagu Realisasi Upah yang terdapat masing-masing Kegiatan
15 Kolom 18 di isi dengan Persentase Perkembangan Fisik dilapangan
16 Kolom 19 di isi dengan tanggal Mulai Pelaksanaan Masing-masing Kegiatan
17 Kolom 20 di isi dengan tanggal Selesai pelaksanaan Masing-masing Kegiatan
18 Kolom 21 di isi dengan lama waktu pelaksanaan Masing-masing Kegiatan
19 Kolom 22 di isi dengan Jumlah Pekerja Laki-Laki yang Ikut Bekerja di Masing-masing Kegiatan
20 Kolom 23 di isi dengan Jumlah Pekerja Perempuan yang Ikut Bekerja di Masing-masing Kegiatan
21 Kolom 24 di isi dengan jumlah total Pekerja (Laki-laki + Perempuan)
22 Kolom 25 di isi dengan Jumlah Pekerja status A-RTM yang Ikut Bekerja di Masing-masing Kegiatan
23 Kolom 26 di isi dengan Jumlah Pekerja status Pengangguran yang Ikut Bekerja di Masing-masing Kegiatan
24 Kolom 27 di isi dengan Jumlah Pekerja status Setengah Pengangguran yang Ikut Bekerja di Masing-masing Kegiatan
25 Kolom 28 di isi dengan Jumlah Pekerja statusKK dengan Balita Bergizi Buruk yang ikut Bekerja di Masing-masing Kegiatan
26 Kolom 29 di isi dengan jumlah total Kolom 25+26+27+28
27 Kolom 30 di isi dengan Foto 0 (Nol) % Masing-masing Kegiatan
28 Kolom 31 di isi dengan Foto 50 (Lima Puluh) % Masing-masing Kegiatan
29 Kolom 32 di isi dengan Foto 100 (Seratus) % Masing-masing Kegiatan