DOKUMEN PERENCANAAN

KEGIATAN ......................................................

TAHUN ANGGARAN ..........

Dusun : ...................... Rt ..... Rw..... Desa.........................

Kecamatan ............................

Kabupaten

Temanggung

Tahun ..........

1
 CONTOH

SUSUNAN ANGGOTA TPK YANG MEMBIDANGI PERENCANA

Pembangunan .............................................
Rt .... Rw .... Dusun ................... Desa. ...................... Kecamatan .....................
Kabupaten Temanggung

No Nama Unsur Jabatan Keterangan

Temanggung, .............................
Ketua TPK

(......................................)
 CONTOH

SPESIFIKASI TEKNIS

PENGADAAN ………………………

Di Desa ………………..

No Spesifikasi Keterangan

1.

2.

3.

Desa ……, (tgl/bulan/tahun)

Anggota

Perencana TPK

Desa ……….

1. (nama) Ttd
2. …………………………………….
3. ………………………………………
 BERITA ACARA SURVEY HARGA BAHAN, UPAH DAN SEWA ALAT

Pada hari ini …….....………tanggal ……........……… bulan..........................tahun

…………, kami yang bertanda tangan di bawah ini, Tim Perencana TPK ………........
Desa……..........…………, Kecamatan …….....................… Kabupaten Temanggung
Provinsi Jawa Tengah telah melakukan Survey Harga Bahan, Upah dan Sewa Alat
pada …………………………………, Harga Bahan, Upah dan Sewa Alat hasil survey
ini akan dipergunakan pada Pembangunan ………… di Desa …………………
Kecamatan....................Kabupaten Temanggung Propinsi Jawa Tengah.

Hasil Survey Harga Bahan, Upah dan Sewa Alat terlampir.

Demikian Berita Acara Survey Harga Bahan dan Material ini kami buat dengan
sebenarnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kami yang melakukan Survey:

No. Nama Jabatan Tanda Tangan

1.

2.

3.
 DAFTAR SURVEY HARGA UPAH, BAHAN DAN ALAT

Desa : ..........................................
Kecamatan : ..........................................
Kabupaten :...........................................
Provinsi :...........................................

Harga Satuan
No Nama Barang/ alat/ Jasa Satuan Spesifikasi Keterangan
( Rp )
A ………………
1 …………………. Rp
2 ………………… Rp
3 ………………… Rp
4 ………………… Rp
B ………………….
1 …………………….. Rp
2 ……………………. Rp
3 …………………….. Rp
4 …………………….. Rp

Kami yang melakukan survey harga :

No Nama Jabatan Tandatangan

 CONTOH

DAFTAR SURVEY HARGA PENGADAAN …………………………

Desa : ...........................................
Kecamatan : ...........................................
Kabupaten :...........................................
Provinsi :............................................

Harga Jumlah
No Nama barang dan Spesifikasi Volume
Satuan (Rp.) Harga (Rp.)

1.

2.

3.

......................................... (tgl/bulan/tahun)

TOKO/UD .........................

Cap Ttd

.............................................

Kami yang melakukan survey harga :

Nama Jabatan Tandatangan

 CONTOH

RENCANA ANGGARAN DAN BIAYA PENGADAAN ……………………..

Desa : .....................................
Kecamatan : .....................................
Kabupaten : .....................................
Provinsi : ....................................

Harga Jumlah
No Nama barang dan Spesifikasi Volume
Satuan (Rp.) Harga (Rp.)

1.

2.

3.

......................................... (tgl/bulan/tahun)

Anggota

Perencana TPK

Desa ……….

1. (nama) Ttd
2. …………………………………….
3. ………………………………………
 DAFTAR VOLUME dan SPESIFIKASI PEKERJAAN

No. Nama Jenis Barang/Jasa Satuan Volume Spesifikasi

1
 CONTOH

DENAH LOKASI
Nama Kegiatan Proyek : .......................................................
Lokasi : Dusun ............. Desa .............. Kecamatan ....................
Tahun : ..................

Temanggung, ..........................

Pelaksana Kegiatan Ketua TPK

(...............................) (..............................)

Mengetahui :
Kepala Desa

(................................)
 DOKUMENTASI

Foto 0 %
 CONTOH

GAMBAR Nama Kegiatan/Proyek :

................................
Lokasi : Dusun ....................
Desa : .......................
Tahun : ................................

Tlasah Jalan Digambar oleh:

Panjang =...........m1

...M

Jalan Beton Ketua TPK

Panjang =..........m1

...M

(...............................)

Talud Kepala Desa/Kel .....................

... M Talud Jalan =......m1

(.................................)

... M
 CONTOH

RENCANA ANGGARAN BIAYA

Nama Kegiatan/Proyek : .......................................................
Lokasi : Dusun ................... Desa ..................... Kecamatan ....................
Tahun : .......................................................

No Uraian Volume Satuan Harga Harga

Satuan

I.

Jumlah

Terbilang :
...............................................................................................................................
...................................

...............................................................................................................................
.....................................

Temanggung, ...................................

Pelaksana Kegiatan Ketua TPK

(...............................) (..............................)

Mengetahui :
Kepala Desa

(................................)
 JADWAL PELAKSANAAN

Kegiatan :
Pekerjaan :
Lokasi : Dusun … Desa …. Kecamatan …..
Tahun : ..........

No Jenis Pekerjaan (bulan) (bulan) (bulan) (bulan) Keterangan

1 Persiapan

2
Perencanaan

3 Pelaksanaan

4 Pelaporan

Temanggung, ...........................

Pelaksana Kegiatan Ketua TPK

(...............................) (..............................)

Mengetahui :
Kepala Desa

(................................)