Anda di halaman 1dari 1

PENGURUS RT. / RW.

KELURAHAN ............................................
KECAMATAN PONTIANAK KOTA
Alamat Sekretariat : Jl. ................................................

SURAT KETERANGAN
Nomor : ....................................................

Pengurus Ketua RT 04 / RW IX, Kelurahan Sungai Bangkong, Kecamatan Pontianak Kota, menerangkan
bahwa :
1. Nama Lengkap : .........................................................................................
2. NIK : .........................................................................................
3. Tempat / Tanggal Lahir : .........................................................................................
4. Jenis Kelamin : .........................................................................................
5. Agama : .........................................................................................
6. Pekerjaan : .........................................................................................
7. Status Perkawinan : .........................................................................................
8. Alamat : .........................................................................................
Nomor Telepon ........................... / HP. ..............................
9. Keterangan lain-lain : .........................................................................................

Yang bersangkutan adalah benar Warga RT ...... / RW ....... , Kelurahan ....................................


Kecamatan Pontianak Kota, dan Surat Keterangan ini kami berikan kepada yang bersangkutan untuk :
a. ..............................................................................................................................................
b. ..............................................................................................................................................
c. ..............................................................................................................................................
Demikian Surat Keterangan ini kami berikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pontianak, ................................. 2018


Pengurus RT 04 / RW IX
Kelurahan Sungai Bangkong
KETUA

........................................

Anda mungkin juga menyukai