REKAPITULASI NAMA DAN NOMOR REKENING SEKOLAH PENERIMA BOSDA

FORMAT BOSDA-02
Dibuat oleh Tim Manajemen
BOS Kabupaten Dikirim ke Bupati
Ogan Komering Ulu Timur

Kabupaten : Ogan Komering Ulu Timur

Provinsi : Sumatera Selatan

Nama Rekening (Nama Penandatangan

No. NPSN Nama Sekolah Bank Cabang Nomor Rekening
Lembaga Tidak Boleh Rekening (2 orang)
Pribadi) 1

2...............................
...............................
1
...............................
2
...............................

dst....

Martapura, ............................ 20...

Kepala Dinas Pendidikan

dan Kebudayaan
Kab. Ogan Komering Ulu Timur

32
 .....................................................

33
 Formulir BOSDA-03

CONTOH
RENCANA PENGGUNAAN BOSDA PERIODE ..................... s.d. .....................
Jumlah Peserta Didik: ......... peserta didik
Jumlah Dana BOSDA: Rp.......................

Rencana Penggunaan BOSDA di Satuan Pendidikan

Jumlah Dana
No. Komponen
(Rp)

Total

Ketua Komite Sekolah Kepala Sekolah Bendahara

34
 ( .......................... ) ( .......................... ) ( .......................... )

Formulir BOSDA-04

CONTOH
LAPORAN PENGGUNAAN BOSDA PERIODE ................. s.d. ...................

A. Pengeluaran

No. Jenis Pengeluaran Tanggal/Bulan Jumlah (Rp)

B. Pembelian Barang/Jasa
Nama
Tanggal/
No. Barang/Jasa yang Dibeli Toko/Penyedia Jumlah (Rp)
Bulan
Jasa

Ketua Komite Sekolah Kepala Sekolah Bendahara

( .......................... ) ( .......................... ) ( .......................... )

 Formulir BOSDA-6A

LEMBAR PENCATATAN PENGADUAN MASYARAKAT

1. Identitas Pengadu
a. Nama : ..............................................................
b. Alamat : ....................................................................................................
....................................................................................................
2. Tanggal Terima Pengaduan: ............................................

3. Lokasi Kejadian :
a. RT/RW/Dusun : ................................................
b. Desa/Kelurahan : ................................................
c. Kabupaten : ................................................
d. Provinsi : ................................................

4. Uraian Pengaduan : ........................................................................................

........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................

5. Tanggal Penyelidikan Dilakukan: ..............................

6. Penyidik : ...........................

7. Temuan: .........................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
8. Keputusan/Rekomendasi:
........................................................................................................................
........................................................................................................................
9. Pelaksanaan Keputusan:
........................................................................................................................
........................................................................................................................

10. Tanggal pemberitahuan kepada Pengadu tentang keputusan/dan pelaksanaan

keputusan: ................................................

36
11. Dokumen yang diterima:
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................

Martapura, ....................... 20....

Melaporkan:
UPM Kabupaten/Sekolah

......................................
Formulir BOSDA-6B

LEMBAR PENCATATAN PERTANYAAN/KRITIK/SARAN

1. Identitas Penanya/Pemberi Saran

a. Nama : ..............................................................
b. Alamat : ....................................................................................................
....................................................................................................
2. Tanggal Penerimaan Pertanyaan/Saran: ............................................
3. Uraian Pertanyaan/Saran:
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
4. Penerima Pertanyaann/Saran: ...............................
5. Tindak Lanjut Saran:
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................

Martapura, ....................... 20....

Melaporkan:
UPM Kabupaten/Sekolah

......................................

37
Buku Penerimaan Barang
FORMAT BOSDA-07
Dibuat oleh
Sekolah sebagai
Sekolah : arsip sekolah
Desa/Kecamatan :
Kabupaten : Ogan Komering Ulu Timur
Provinsi : Sumatera Selatan

Kuantitas Tanggal
No. Nama Buku/Barang Harga Sumber Referensi
(unit) Penerimaan
1 2 3 4 5 6 7

Kepala Sekolah Bendahara

( .......................... ) ( .......................... )

Keterangan:
1. Diisi dengan nomor urut barang
2. Diisi dengan nama barang
38
 3. Diisi dengan jumlah unit barang yang diterima
4. Diisi dengan harga barang yang diterima
5. Diisi dengan pemberi barang atau sumber dana yang digunakan untuk membeli barang yang diterima
6. Diisi nomor surat perintah kerja/surat penerimaan
7. Diisi dengan tanggal penerimaan barang di sekolah

Buku Pencatatan Inventaris

FORMAT BOSDA-08
Dibuat oleh Sekolah
sebagai arsip sekolah
Sekolah :
Desa/Kecamatan :
Kabupaten : Ogan Komering Ulu Timur
Provinsi : Sumatera Selatan

Tahun Penerimaan Keluar

No. Nama Buku/Barang Pengarang/Penerbit Keterangan
Perolehan (unit) (unit) Sisa
1 2 3 4 5 6 7 8
(unit)

Kepala Sekolah Bendahara

39
 ( .......................... ) ( .......................... )

Keterangan:
1. Diisi dengan nomor urut barang
2. Diisi dengan nama barang
3. Diisi dengan jnama pembuat dari barang yyang diterima
4. Diisi dengan tahun pembuatan /penerimaan dari barang yang diterima (jika tidak diketahui cukup diberi tanda *_*)
5. Diisi dengan jumlah unit barang yang diterima oleh sekolah
6. Diisi dengan jumlah unit barang yang dipinjamkan ke siswa
7. Diisi dengan jumlah unit barang yang masih tersisa di sekolah
8. Diidi dengan keterangan yang dianggap perlu terkait barang yang bersangkutan, misalnya rusak, hilang, dan sebagainya.

40
Rekapitulasi Pembelian Barang Inventaris di
Sekolah Periode : .......
Tahun : .......
Format BOSDA-09
Dibuat oleh Sekolah
Diserahkan ke Disdikbud
Kabupaten
Sekolah :
Desa/Kecamatan :
Kabupaten : Ogan Komering Ulu Timur
Provinsi : Sumatera Selatan

No. Barang Jumlah Harga Jumlah Dana

(unit)

Total

41
 Kepala Sekolah,

.........................

Rekapitulasi Pembelian Barang di Kabupaten

Tahun .......
Format BOSDA-10
Dibuat oleh Disdikbud
Kabupaten Diserahkan ke
Bupati
Sekolah :
Desa/Kecamatan :
Kabupaten : Ogan Komering Ulu Timur
Provinsi : Sumatera Selatan

Jumlah
No. Barang Harga Satuan Jumlah Dana
(unit)

42
 Total

Martapura, ……………20

Kepala Dinas Pendidikan dan

Kebudayaan
Kab. Ogan Komering Ulu Timur

.........................

Formulir BOSDA-11

Berita Acara Serah Terima Aset Daerah

Atas Hasil
Bantuan Bantuan Operasional Sekolah Tahun ..........
Antara
Dinas PendidikanKabupaten Ogan Komering Ulu Timur
dengan
Badan Pengelola Aset Daerah Kabupaten Ogan Komering Ulu Timur
Nomor : …………………………

Pada hari ini, ……………. tanggal ………………. bulan ……………….. tahun ………. yang
bertanda tangan di bawah ini :

1. …………………………………….
NIP. …………………………… dalam hal yang diuraikan di bawah ini bertindak dalam
kedudukannya selaku Kepala Dinas PendidikanKabupaten Ogan Komering Ulu Timur,
dan karenanya untuk dan atas nama serta mewakili satuan pendidikan jenjang
pendidikan dasar

Untuk selanjutnya disebut sebagai : PIHAK PERTAMA.

43
2. …………………………………….
NIP. …………………………… dalam hal yang diuraikan di bawah ini bertindak dalam
kedudukannya selaku Kepala Badan Pengelola Aset Daerah Kabupaten Ogan Komering
Ulu Timur, dan karenanya untuk dan atas nama serta mewakiliPemerintah Kabupaten
Ogan Komering Ulu Timur;

Untuk selanjutnya disebut sebagai : PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA terlebih dahulu menjelaskan hal-halsebagai

berikut:

1. Bahwa, dalam upaya mendukung Pemerintah Daerah Kabupaten Ogan Komering

Ulu Timuruntuk melaksanakan pengembangan pendidikan dasar di wilayahnya,
sertauntuk merealisasikan terjadinya pemerataan pendidikan, maka pada
TahunAnggaran 2019Pemerinttah Kabupaten Ogan Komering Ulu Timurtelah
mengalokasikanBantuan Operasional Sekolah Daerah Kabupaten Tahun 2019di
Kabupaten Ogan Komering Ulu Timur;
2. Bahwa, upaya sebagaimana dimaksud pada butir 1 sejalan dengan penyusunan
Undang-Undang Sistem Pendidikan Nasional, yang antara laindisusun berdasarkan
semangat desentralisasi dan otonomi satuanpendidikan dalam perimbangan
pendanaan pendidikan antara pusat dandaerah;
3. Bahwa, Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 sebagaimana telah diubah dengan
Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008 menegaskan, bahwapenyelenggaraan
desentralisasi mensyaratkan adanya pembagian urusanpemerintahan antara
Pemerintah Pusat dan Pemerintahan Daerah;
4. Bahwa, pendidikan dasar merupakan urusan pemerintahan wajib, yaitu urusan
yang wajib diselenggarakan oleh pemerintahan daerah yang terkaitdengan
pelayanan dasar (basic services) bagi masyarakat.

Berdasarkan hal-hal tersebut di atas dan untuk lebih meningkatkan efisiensidan

efektivitas pengelolaan aset negara, maka KEDUA PIHAK sepakat dan
salingmengikatkan diri untuk melakukan Serah Terima Barang Milik Daerah
HasilBantuan Operasional Sekolah Daerah Kabupaten Tahun Anggaran 2019dengan
ketentuansebagai berikut:

Pasal 1

Serah Terima Barang ini dilakukan berdasar pada:

1. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara;
2. Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2003 Tentang Sistem PendidikanNasional;
3. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara;
4. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan
Daerah sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008;
5. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan antara
Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah;
6. Peraturan Pemerintah Nomor 6 Tahun 2006 tentang Pengelolaan BarangMilik
Negara/Daerah sebagaimana telah diubah dengan PeraturanPemerintah Nomor
38 Tahun 2008;

44
7. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian
UrusanPemerintahan Antara Pemerintah, Pemerintahan Daerah Provinsi,
danPemerintahan Daerah Kabupaten/Kota;
8. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 96/PMK.06/2007 tentang Tata
CaraPelaksanaan Penggunaan, Pemanfaatan, Penghapusan danPemindahtanganan
Barang Milik Negara;

Pasal 2

PIHAK PERTAMA menyerahkan haknya atas barang inventaris bagi satuan pendidikan
sebagai hasilBantuan Operasional Sekolah Daerah Kabupaten Ogan Komering Ulu
Timur kepada PIHAKKEDUA, PIHAK KEDUA yang menerima hak penyerahan barang
inventaristersebut bagi satuan pendidikan sebagai hasil dana Bantuan Operasional
Sekolah Daerah Kabupaten Ogan Komering Ulu Timurdari PIHAK PERTAMA dalam
jumlah dan kondisi lengkap, baik dansesuai fungsinya sebagaimana terlampir dalam
Berita Acara Serah Terima ini.

Pasal 3

Dengan ditandatanganinya Berita Acara Serah Terima ini maka selanjutnyabarang

sebagaimana dimaksud pada Pasal 2 dibukukan dan dilaporkan sebagaiBarang Milik
Kabupaten serta tanggung jawab atas pengurusan, pengelolaan,pengembangannya,
serta pemanfaatannya di satuan pendidikan beralih kepadaPIHAK KEDUA.

Pasal 4

Berita Acara Serah Terima ini dibuat rangkap 4 (empat) bermeterai cukup,masing-
masing mempunyai kekuatan hukum yang sama dan bila dikemudianhari terdapat
kekeliruan didalam Berita Acara ini, akan diadakan perubahandan perbaikan
sebagaimana mestinya.

PenerimaBantuan, PemberiBantuan,

............................ ............................

45
 Format BOSDA-K1
Diisi oleh Sekolah
Dikirim ke Tim Manajemen BOS
Kab.

RENCANA ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA SEKOLAH (RAPBS)

TAHUN ....

Sekolah :
Desa/Kecamatan :
Kabupaten : Ogan Komering Ulu Timur
Provinsi : Sumatera Selatan

PENERIMAAN PENGELUARAN
No. No. No.
Uraian Jumlah Uraian Jumlah
Urut Kode Kode
46
 1 2 3 4 5 6 7
I SISA TAHUN LALU Program Sekolah

12345678
II PENDAPATAN RUTIN Pengembangan
Kompetensi
III BANTUAN Lulusan
OPERASIONAL Pengembangan
SEKOLAH (BOS) Standar Isi
BOS Pusat Pengembngan Standar
BOS Provinsi Proses
IV BOS Kabupaten Pengembangan
Pendidik dan
BANTUAN Tenaga
Dana Dekosentrasi Kependidikan
Dana Tugas
V Pembantuan Pengembangan Sarana
Dana Alokasi Khusus dan Prasarana Sekolah
Pengembangan
SUMBER Standar Pengelolaan
PENDAPATAN Pengembangan Standar
LAINNYA Pembiayaan
Pengembangan dan
Jumlah Penerimaan Implementasi
Jumlah Pengeluaran
Sistem Penilaian

Mengetahui, Menyetujui,
Ketua Komite Kepala Sekolah Bendahara
Sekolah Penanggungjawab
Kegiatan

( .......................... ) ( .......................... )
( .......................... )

1 2
3.1
3.2
3.3
4
4.1 47
4.2
4.3
5
5.1
5.2
 RENCANA KEGIATAN DAN ANGGARAN SEKOLAH
(RKAS) TAHUN PELAJARAN .....
FORMAT BOSDA-K2
Dibuat oleh Sekolah
Dikirim ke Tim Manajemen
BOS Kab.
Nama Sekolah :
Desa/Kecamatan :
Kabupaten : Ogan Komering Ulu Timur
Provinsi : Sumatera Selatan
Triwulan :
Sumber Dana : BOSDA

Rincian Perhitungan Triwulan

Kode Program Kegiatan Jumlah
No. Harga
Rekening SNP Volume Satuan (Rp) I II III IV
Satuan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Mengetahui, Menyetujui,
Ketua Komite Sekolah Kepala Sekolah Bendahara
Penanggungjawab Kegiatan

48
 ( .......................... ) ( .......................... ) ( .......................... )

BUKU KAS UMUM

Bulan ......................
FORMAT BOS-K3
Diisi oleh Bendahara
Disimpan di Sekolah
Nama Sekolah :
Desa/Kecamatan :
Kabupaten : Ogan Komering Ulu Timur
Provinsi : Sumatera Selatan

N Tangga Kode No. Uraian Penerimaan Pengeluara Saldo

49
o. l Rekeni Bukti n
ng
1 2 3 4 5 6 7

Saldo BKU Bulan ......... Sebesar ........

Terdiri dari
Saldo Tunai : .......
Saldo Bank : .......

......................, ........................... 20...

Mengetahui,
Kepala Bendahara Penanggungjawab Kegiatan
Sekolah

( .......................... )
( .......................... ) NIP
NIP

50
 BUKU PEMBANTU KAS
Bulan ......................
FORMAT BOSDA-K4
Diisi oleh
Bendahara/Guru
Nama Sekolah : Disimpan di Sekolah
Desa/Kecamatan :
Kabupaten : Ogan Komering Ulu Timur
Provinsi : Sumatera Selatan

N Tangga Kode No. Pengeluara

Uraian Penerimaan Saldo
o. l BKU Bukti n
1 2 3 4 5 6 7

51
 ....................., ........................... 20...
Mengetahui,
Kepala Bendahara Penanggungjawab Kegiatan
Sekolah

( .......................... )
( .......................... ) NIP
NIP

BUKU PEMBANTU BANK

Bulan ......................
FORMAT BOS-K5
Diisi oleh Bendahara/Guru
: Disimpan di Sekolah
Nama Sekolah
52
Desa/Kecamatan :
Kabupaten : Ogan Komering Ulu Timur
Provinsi : Sumatera Selatan

N Tangga Kode No. Pengeluara

Uraian Penerimaan Saldo
o. l BKU Bukti n
1 2 3 4 5 6 7

....................., ........................... 20...

Mengetahui,
Kepala Bendahara Penanggungjawab Kegiatan
Sekolah

( .......................... )
( .......................... ) NIP
NIP

53
 BUKU PEMBANTU PAJAK
Bulan ......................
FORMAT BOS-K6
Diisi oleh Bendahara
Disimpan di Sekolah
Nama Sekolah :
Desa/Kecamatan :
Kabupaten : Ogan Komering Ulu Timur
Provinsi : Sumatera Selatan
N Tangga Kode No. Pengeluara
Uraian Penerimaan Saldo
o. l BKU n
1 2 Bukti
3 4 5 6 7

54
 ....................., ........................... 20...
Mengetahui,
Kepala Bendahara Sekolah
Sekolah

( .......................... )
( .......................... ) NIP
NIP

55
 REALISASI PENGGUNAAN DANA TIAP JENIS
ANGGARAN TAHUN PELAJARAN ....../.......
PERIODE: ....................s.d. .......................... (Semester ke....)

Nama Sekolah :
Desa/Kecamatan : Format BOSDA-K7
Diisi oleh Sekolah
Kabupaten : Ogan Komering Ulu Timur Dikirim ke Tim Manajemen BOS Kab.
Provinsi : Sumatera Selatan

Penggunaan Dana per Sumber Dana

Bantuan Sum
N Operasional ber
o Ban
Jum Sekolah Pend
. Uraian Kegiatan Ruti tua
lah apata
Ko n Kabu n
Pus Provi n
de pate Lain
at nsi Lainn
n
ya
A Penerimaan Terdiri dari:
12345

Saldo awal
Pendapan rutin
Bantuan Operasional
Sekolah Bantuan lain
Sumber Pendapatan Lainnya
Total Penerimaan
B Penggunaan Dana
Program Sekolah
Pengembangan Kompetensi
Lulusan
Penyusunan
Kompetensi Ketuntasa
Minimal
Penyusunan Kriteria Kenaikan
Kelas
Pelaksanaan Ujicoba
UASBN/UN Tingkat
Kecamatan
Pelaksanaan Ujicoba
UASBN/UN Tingkat Kabupaten
2 Pengembangan Standar Isi
2.1 .... dst.
Penyusunan Pembagian Tugas Guru dan
2.2 Jadwal Pelajaran
2.3 Penyusunan Program Tahunan
Penyusunan Program Semester
2.4 Penyusunan Silabus
... dst.
2...
3 Pengembangan Standar Proses
I 1
1.1 56
1.2
1.3
1.4
1...
3.1 Kegiatan Pengelolaan Kegiatan Belajar-
3.2 mengajar
3.3 Pengadaan Sarana Penunjang KBM (ATK
3... KBM)
Pengadaan Alat Pembelajaran
(seluruh Mapel termasuk OR)
... dst.
4 Pengembangan Pendidik
4.1 dan Tenaga Kependidikan
4.2 Pembinaan Guru di
4.3 Gugus: Peningkatan
4.1 Kualitas Guru Kelas, Mata
.. Pelajaran Peningkatan
4.2 Kompetensi Kepala Sekolah
4.3 ... dst.
4.4 Pembinaan
4.2 Tenaga
.. Kependidikan:
Pembinaan
Tenaga
Ketatausahaan
Pembinaan
5 Tenaga
5.1 Perpustakaan
5.1 ... dst.
.1 Pengembangan Sarana
5.1 dan Prasarana Sekolah
.2 Pengadaan, Pemeliharaan
5.1 dan Perawatan Alat
.3 Kantor/Inventaris Sekolah:
5.1 Mesin tik
... Stensil/mesin pengganda
5.2 ... dst.
5.2 Pemeliharaan dan
.1 Perbikan Gedung:
5.2 Ruang Kelas
.2 Ruang Laboratorium
5.2 ...dst.
... Pengadaan dan Perawatan
5.3 Meubelair
5.3 Meja kursi murid
.1 Meja kursi guru
5.3 ... dst.
.2
5.3
...
6 Pengembangan Standar

57
6.1 Pengelolaan
6.1 Kegiatan
.1 Pengembangan
6.1 Manajemen
.2 Sekolah Penyusunan
6.1 Visi dan Misi Penyusunan
... Profil Sekolah ... dst.
6.2 Kegiatan
6.2 Pengelolaan
.1 Perkantoran
6.2 Penyusunan Program
.2 Ketatausahaan
6.2 Pengadaan Sarana Pendukung
.. Perkantoran
6.3 ... dst.
6.3 Kegiatan Supervisi,
.1 Monitoring, dan Evaluasi
6.3 Penyusunan Program Supervisi,
.2 Monitoring, dan Evaluasi
6.3 Supervisi Akademik
.. ... dst.
6.4 Kegiatan Hubungan Masyarakat
6.4 Pengembangan Sistem Informasi
.1 Manajemen
6.4 Penyusunan Leaflet
.2 ... dst.
6.4
...
7
Pengembangan Standar
7.1
Pembiayaan
7.1
.1 Kegiatan Rumah
Tangga Sekolah, Daya,
7.1
dan Jasa Konsumsi
.2
Guru/Pegawai Konsumsi
7.1 Tamu
...
... dst.
8 Pengembangan dan
8.1 Implementasi Sistem Penilaian
8.1 Penyusunan kisi-kisi
.1 Ulangan Harian
8.1 Ulangan Tengah
.2 Semester Ulangan Akhir
8.1 Semester ... dst.
.3 Penyusunan Soal
8.1 Ulangan Harian
... Ulangan Tengah Semester
8.2 Ulangan Akhir
8.2 Semester ... dst.
58
 .1 Pelaksanaan Penilaian
8.2 Ulangan Harian
.2 Ulangan Tengah Semester
8.2 Ulangan Akhir Semester
.3 Ulangan Kenaikan Kelas
8.2 ... dst.
.. Tindak Lanjut Hasil Penilaian
8.3 Analisis
8.3 Remidial
.1 Pengayaan
8.3 Program Lainnya
.2 Porfofolio
8.3 Proyek
.3 Penugasan
8.3 ... dst.
.4 Inovasi Program Penilaia
8.3 Workshop
... IHT
8.4 Pelatihan
8.4
.1
8.4
.2
8.4
.3
8.5
8.5
.1
8.5
.2
8.5
.3
8.5
.4
8.6
8.6
.1
8.6
.2
8.6
.3

Total Penggunaan Dana

SISA DANA = A-B

.................., ......................20...
Mengetahui,
59
 Komite Sekolah Kepala Sekolah Bendahara

.......................... .......................... .........................

NIP .NIP

60
 Laporan Formulir BOSDA K-
7
Dibuat oleh Sekolah
Dikirim ke Tim
Manajemen
BOSKab.
PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : .........................................
Jabatan : Kepala Sekolah .............................
Alamat : ......................................................

1. Belanja dana Bantuan Operasional Sekolah Daerah (BOSDA) Kabupaten

Ogan Komering Ulu Timur telah digunakan dalam rangka mendukung operasional
sekolah dan tidak untuk keperluan pribadi.

2. Penggunaan belanja dana Bantuan Operasional Sekolah Daerah (BOSDA) adalah

sebagai berikut.

No. Waktu Penerimaan (Rp) Penggunaan (Rp)

1 Semester I

2 Semester II

Jumlah

3. Apabila di kemudian hari pernyataan ini tidak sesuai dengan keadaan sebenarnya,
saya bersedia dikenakan sanksi administrasi dan/atau dituntut ganti rugi dan/atau
tuntutan lainnya sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.

Martapura, ............................ 20....

Kepala Sekolah .............................

61
 Materai
6.000,00

.......................................................
(Nama Lengkap dan Stempel)

62
 FORMAT BOSDA-K7a
Diisi oleh Sekolah
Dikirim ke Tim
Manajemen BOSKab.

REKAPITULASI REALISASI PENGGUNAAN BOSDA

PERIODE: ..................... s.d. .......................... (Semester ke...)
Tahun .....

Nama Sekolah :
Desa/Kecamatan :
Kabupaten : Ogan Komering Ulu Timur
Provinsi : Sumatera Selatan

Penggunaan BOSDA

Kegiata
Pengembangan Pembelian
n Pemelih
N Kegiat Keprofesian Guru /Perawata
o Penge Evaluas araa
an Pengel dan Tenaga n Alat
. Program Kegiatan mbang i Langgana Sarana Pemba
PP Pembel olaan Kependidikan, Multi
Ur an Pembela n Daya dan yaran
DB ajaran Sekola serta Media
Perpus jaran dan Jasa Prasara Honor
ut dan h Pengembangan Pembelajar
takaan dan na
Ekskul Ekstrak Manajemen an
Sekolah
urikuler Sekolah
12

Pengembangan
Kompetensi

63
345678 Lulusan
Pengembangan
Standar Isi
Pengembngan
Standar Proses
Pengembangan PTK
Pengembangan
Sarana dan
Prasarana Sekolah
Pengembangan

Standar

Pengelolaan

Pengembangan

Standar

Pembiayaan

Pengembangan
....................., ........................... 20...
dan
Mengetahui,
Implementasi Bendahara/Penaggungjawab Kegiatan
Kepala
Sistem
Sekolah
Penilaian

( .......................... )
( .......................... ) NIP
NIP
64
 Formulir BOSDA-K7b

REGISTER PENUTUPAN KAS

Tanggal Penutupan Kas : ..............................................................................

Nama Penutup Kas (Pemegang Kas): ..............................................................................
Tanggal Penutupan Kas yang Lalu :
..............................................................................
Jumlah Total Penerimaan (D) : Rp.......................................................................... :
Jumlah Total Pengeluaran (K) Rp.......................................................................... :
Saldo Buku (A=D-K) Rp.........................................................................
Saldo Kas (B): Rp.........................................................................
Saldo kas B terdiri dari:
1. Lembaran uang kertas Rp100.000,00 ................ lembar
Rp..........................................................
Lembaran uang kertas Rp50.000,00 ................ lembar
Rp..........................................................
Lembaran uang kertas Rp20.000,00 ................ lembar
Rp..........................................................
Lembaran uang kertas Rp10.000,00 ................ lembar
Rp..........................................................
Lembaran uang kertas Rp5.000,00 ................ lembar
Rp..........................................................
Lembaran uang kertas Rp2.000,00 ................ lembar
Rp..........................................................
Lembaran uang kertas Rp1.000,00 ................ lembar
Rp..........................................................
Sub Jumlah (1)
Rp..........................................................

2. Keping uang logam Rp1.000,00 ................ keping

Rp..........................................................
Keping uang logam Rp500,00 ................ keping
Rp..........................................................
Keping uang logam Rp200,00 ................ keping
Rp..........................................................
Keping uang logam Rp100,00 ................ keping
Rp..........................................................
Keping uang logam Rp50,00 ................ keping
Rp..........................................................
Sub Jumlah (2)
Rp..........................................................
3. Saldo Bank, Surat Berharga Sub Jumlah (3)
Rp..........................................................

Jumlah (1 + 2 + 3)
Rp..........................................................
Perbedaan (A + B) Rp..........................................................
65
Penjelasan Perbedaan
..............................................................................................................................

Tanggal, ..................................
Yang diperiksa, Yang Memeriksa
Bendahara/Pemegang Kas Kepala Sekolah

..................................... .....................................
NIP NIP

Formulir BOSDA-K7c

BERITA ACARA PEMERIKSAAN KAS

Pada hari ini ......................... tanggal ............................... bulan ............................ yang

bertanda tangan di bawah ini, kami Kepala Sekolah yang ditunjuk berdasarkan Surat
Keputusan Nomor ................................................................ tangal
........................................

Nama : ........................................
Jabatan : Kepala Sekolah
melakukan pemeriksaan kas kepada:
66
 Nama : ........................................
Jabatan : Bendahara
Yang berdasarkan Surat Keputusan Nomor ...................................................................
tanggal ................................. ditugaskan dengan pengurusan uang BOSDA.

Berdasarkan pemeriksaan kas serta bukti-bukti dalam pengurusan itu, kami menemui
kenyataan sebagai berikut.
Jumlah uang yang dihitung di hadapan Bendahara/Pemegang Kas adalah:
a. Uang kertas, uang logam Rp.................................................
b. Saldo bank Rp.................................................
c. Surat berharga dll. Rp.................................................
Jumlah Rp.................................................
Saldo uang menurut Buku Kas Umum Rp.................................................
Perbedaan antara saldo kas dan saldo buku Rp.................................................

Tanggal, ..................................
Bendahara/Pemegang Kas Kepala Sekolah

..................................... .....................................
NIP NIP

67
 FORMAT BOSDA-K8
Dibuat oleh Tim
Manajemen BOS Kab.
Disampaikan kepada
Bupati

BANTUAN OPERASIONAL SEKOLAH DAERAH (BOSDA)

REKAPITULASI LAPORAN PENGGUNAAN DANA
KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR
PROVINSI SUMATERA SELATAN
TAHUN 2019

Penggunaan BOSDA

Kegiata
Pengembangan Pembelian
n Pemelih
N Kegiat Keprofesian Guru /Perawata
o Penge Evaluas araa
an Pengel dan Tenaga n Alat
. Program Kegiatan mbang i Langgana Sarana Pemba
PP Pembel olaan Kependidikan, Multi
Ur an Pembela n Daya dan yaran
DB ajaran Sekola serta Media
Perpus jaran dan Jasa Prasara
ut dan h Pengembangan Pembelajar
takaan na Honor
Ekskul dan Manajemen an
Sekolah
Sekolah
Ekstrak
1234

Pengembangan
Kompetensi urikuler
Lulusan
Pengembangan

68
5678 Standar
Isi
Pengembngan
Standar Proses
Pengembangan PTK
Pengembangan
Sarana
dan
Prasarana
Sekolah
Pengembangan

Standar

Pengelolaan

Pengembangan

Standar
....................., ........................... 20...
Pembiayaan
,
Ketua Tim BOSDA Kabupaten Ogan Komering
Pengembangan
Ulu Timur
dan
Implementasi
Sistem
Penilaian

) ( .......................... )
NIP

69
 FORMAT BOSDA-K9
Dibuat oleh Tim
Manajemen BOS Kab.
Disampaikan kepada
Bupati

LAPORAN REALISASI PENYERAPAN BOSDAUNTUK DAERAH NON TERPENCIL

KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR
SEMESTER ...... TAHUN .....

Kebutuhan Riil Jumlah dana yang ditransfer oleh BUD

N ke sekolah (Rp)
Kecamatan Jumlah Siswa Jumlah Dana
o
. SD SMP SD SMP SD SMP

Total

70
 ....................., ........................... 20...
,
Kepala Dinas Pendidikan
Kabupaten Ogan Komering Ulu Timur

) ( .......................... )
NIP

71
Kwitansi

No Kode :

Nomor Bukti : /BOSDA/I/2019

Sudah terima dari : Bendahara BOS Kabupaten SDN........................................

Untuk Pembayaran : Insentif Tim Penyusun Laporan BOSDA

Jumlah:

…………., …………..2017 a.n.

SETUJU DIBAYAR LUNAS DIBAYAR, tanggal…… PENERIMA
Kepala Sekolah Bendahara/Guru

……………………….. NIP ……………………….. NIP ……………………….. NIP

DAFTAR PENERIMA INSENTIF TIM PENYUSUN LAPORAN BOSDAKABUPATEN

SUMBER DANA BOSDAKABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMURPERIODE ……………………….2019

72
1. Sekolah : SDN ………………
2. Desa/Kecamatan : ……………………….
3. Kabupaten : Ogan Komering Ulu Timur
4. Provinsi : Sumatera Selatan

Volume PPh Pasal

Nama
Jumlah 21 Diterima NPWP
No. Guru/ Pangkat/Gol Jabatan Satua Tanda Tangan
Keg. Dana (5%/15%) (Rp)
NIP n (Rp)
(Rp) (Rp)
1 Wati Pembina, 1. 2.
Penanggung Jawab 1 500.000 500.000 75.000 425.000
IV/a
2 Evi Penata, III/c Bendahara 1 400.000 400.000 20.000 380.000
3 Eri Penata, III/c Pengadaan/ 3.
1 300.000 300.000 15.000 285.000
Penerima Barang
4 Egi Penata, III/c Pemeriksa Barang 1 200.000 200.000 10.000 190.000

Jumlah 1.400.000 120.000 1.280.000

…………., …………..2019
Kepala Sekolah Bendahara

……………………….. NIP ……………………….. NIP

73