KOP SURAT MADRASAH

Nomor : ............, .................. 2018

Lamp : 1 (satu) Berkas
Hal : Laporan Penggunaan Dana
UAMBN Tahun Pelajaran 2016/2017

Kepada :
Yth. Kepala Kanwil Kementrian Agama
Up. Kepala Bidang Pendidikan Madrasah
Kanwil Kementerian Agama Prov. Sumut
di-
Medan

Dengan Hormat,
Bersama ini kami sampaikan Laporan Penggunaan Dana Ujian Akhir Madrasah
(MA) Tahun Pelajaran 2016/2017 pada Madrasah Aliyah
Swasta…………………..dengan rincian sebagai berikut :

Satuan
No. Uraian Volume Jumlah (Rp)
(Rp)
1 Diterima Dana UAMBN ..... Siswa 60.000 .............
Pengeluaran :
1 ATK/Fotocopy ..... Siswa 3.000 .............
2 Sosialisasi dan Koordinasi ..... Siswa 3.000 .............
Penggandaan/Percetakan Soal, LJK, Berita
3 Acara dan Absen (CV.Berhasil Sejahtera) ..... Siswa 25.700 .............
4 Pemeriksaan LJK ..... Siswa 11.250
5 Honor Panitia ..... Siswa 5.000 .............
6 Honor Pengawas Ujian ..... Siswa 4.500 .............
7 Konsumsi ..... Siswa 5.000 .............
8 Biaya Penyusunan dan Pengiriman Laporan ..... Siswa 2.500 .............
Jumlah ..... Siswa 60.000 .............

Demikian laporan ini kami sampaikan atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Kepala Madrasah

(.......................................)
NIP.
Tembusan :
Kepala Kantor Kementerian Agama Kab/Kota ......., di..............
 DAFTAR
HONORARIUM PANITIA UJIAN AKHIR MADRASAH BERSTANDAR NASIONAL
(UAMBN)
MADRASAH ....................................................................................................
TAHUN PELAJARAN 2016/2017

Jumlah PPh Psl Jumlah Tanda

Honorarium 21 Penerimaan Tangan
No. Nama/NIP Jabatan
(Rp) 15% Bersih (Rp)
(Rp)
1 1.
2 2.
3 3.
4 4.
5 5.
Dst. Dst..
JUMLAH

........................, ....................2017

Setuju dibayar oleh : Lunas dibayar oleh :

Kepala Madrasah Bendahara

(...............................................) (...............................................)
 DAFTAR
HONORARIUM PENGAWAS UJIAN AKHIR MADRASAH BERSTANDAR
NASIONAL (UAMBN)
MADRASAH ....................................................................................................
TAHUN PELAJARAN 2016/2017

Honor JUMLAH PPh Jumlah Tanda

per Psl Penerimaan Tangan
Jumlah
No. Nama/NIP Jam 21 Bersih (Rp)
Jam
15%
(Rp)
1 1.
2 2.
3 3.
4 4.
5 5.
Dst. Dst..
JUMLAH

........................, ....................2017

Setuju dibayar oleh : Lunas dibayar oleh :

Kepala Madrasah Bendahara

(...............................................) (...............................................)
 KWITANSI

NO:
Sudah Diterima Dari : .................................................
Uang Sebanyak : “.............................................”
Untuk Pembayaran : .................................................
.................................................
Jumlah :
Rp.
............................................
.........................., ..........................2017

Yang Menerima

(.......................................................)

Setuju dibayar oleh : Lunas dibayar oleh :

Kepala Madrasah Bendahara

(...............................................) (...............................................)
 URAIAN RINCIAN PENGGUNAAN DANA UAMBN
MADRASAH ALIYAH ....................................
TAHUN PELAJARAN 2016/2017

MASUK PENGELUARAN
Jumlah Jumlah
No Uraian No Uraian
(Rp) (Rp)
1 Diterima Dana ................. 1 ATK/Fotocopy ...............
UAMBN T.P
2016/2017
1. ................................ ...............
2. ................................ ...............
3. dst... ...............
4. dst... ...............
2 Sosialisasi dan Koordinasi ...............
3 Pengadaan/Pencetakan Soal, LJK, ...............
Berita Acara dan Absen UAMBN
(Tulis dan Praktek)
... ...
4 Pemeriksaan LJK
5 Honor panitia ...............
6 Honor pengawas Ujian ...............
7 Konsumsi ...............
1. ...................................... ...............
2. ...................................... ...............
3. ...................................... ...............
4. dst... ...............
8 Biaya penyusun dan pengiriman ...............
laporan
Jumlah ................. Jumlah pengeluaran ...............
Penerimaan ......

`1q’

Setuju dibayar oleh : Lunas dibayar oleh :

Kepala Madrasah Bendahara

(...............................................) (...............................................)
 BERITA ACARA SIDANG
PENENTUAN LULUS/TIDAK LULUS PESERTA UJIAN NASIONAL
MADRASAH ...................................... TAHUN PELAJARAN 2016/2017

Pada hari ini...............tanggal...............tahun dua ribu tujuh belas, bertempat di ruang sedang
Madrasah ............telah diadakan sidang penentuan kelulusan Ujian Madrasah (MA) Tahun
Pelajaran 2016/2017. Setelah dilaksanakan serangkaian pembahasan penelitian dan
pertimbangan kepada Norma Penentuan Kelulusan telah Diambil keputusan sebagai berukut:

1. Jumlah peserta Ujian Nasional Madrasah Aliyah.......................Tahun pelajaran

2016/2017

No Program Negeri Swasta Jumlah

Pilihan L P JLH L P JLH L P JLH
1 IPA
2 IPS
3 BAHASA
4 KEAGAMAAN
JUMLAH

2. Jumlah peserta yang dinyatakan lulus sebanyak ................(.........................) orang dengan

sebagai berikut :
No Program Negeri Swasta Jumlah
Pilihan L P JLH L P JLH L P JLH
1 IPA
2 IPS
3 BAHASA
4 KEAGAMAA
N
JUMLAH

3. Jumlah peserta yang dinyatakan tidak lulus sebanyak (-) dengan sebagai berikut :
No Program Negeri Swasta Jumlah
Pilihan L P JLH L P JLH L P JLH
1 IPA
2 IPS
3 BAHASA
4 KEAGAMAA
N
JUMLAH

4. Nomor-nomor peserta yang dinyatakan tidak berhasil sebagaimana tersebut pada butir 3
diatas sebanyak...................orang dengan nomor peserta sebagai berikut :.........................

............., ..............2017

Kepala Madrasah

(..................................)
 KEMENTERIAN AGAMA
MADRASAH ALIYAH ........................
Jln. .....................................................................................

SURAT KEPUTUSAN KEPALA MADRASAH

TENTANG PENETAPAN PESERTA YANG DINYATAKAN LULUS UJIAN
NASIONAL
TAHUN PELAJARAN 2016/2017
NOMOR:............................................

KEPALA MADRASAH ALIYAH............................

Menimbang : 1. Untuk penyelesaian penyelenggaraan Ujian Nasional Madrasah di

lingkungan Madrasah Tsanawiyah / Aliyah ................... dipandang
perlu
menetapkan Lulus/Tidak Lulus peserta Madrasah

2. Bahwa berdasarkan Norma Kelulusan Ujian Nasional peserta yang

dinyatakan lulus/tidak lulus sesuai dengan prosedur operasional
standar UN Tahun Pelajaran 2016/2016

Mengingat : Keputusan Badan Standart Nasional Pendidikan Nomor :

0031/P/BSNP/III/2016 tentang Prosedur Operasi Standar (POS) Ujian
Nasional (UN) SMP/SMPLB, SMA/MA/SMALB dan SMK Tahun
Pelajaran 2016/2016

Memperhatikan : Saran dan pertimbangan anggota sidang penentuan Lulus/Tidak lulus

pesertaUjian

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Pertama : Nomor dan nama peserta yang dinyatakan Lulus dalam Ujian Nasional
Madrasah
Aliyah di lingkungan Madrasah.....................Tahun Pelajaran 2016/2017,
terdapat dalam lampiran keputusan ini.
Kedua : Kepada peserta Lulus diberikan hak untuk memperoleh SKHUN Nasional,
dan
Ijazah.
Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal di tetapkan dengan ketentuan apabila
dikemudian hari terjadi kekeliruan akan ditinjau kembali.

Di Tetapkan di :
Pada tanggal :
Kepala

(.........................)

Tembusan :
1. Yth, Ka. Kanwil Kementerian Agama Prov. SU di Medan
2. Yth, Ka. Kantor Kementerian Agama Kab/Kota
 KEMENTERIAN AGAMA
MADRASAH ALIYAH.........................................
Daftar Nama Peserta Ujian Nasional yang Dinyatakan Lulus
Tahun Ajaran 2016/2017

Nama Madrasah : Madrasah Aliyah................................................

Alamat : Jl. ......................................................................
Program : Ilmu Pengetahuan Alam

NOMOR NAMA L/P KETERANGAN

URUT INDUK PESERTA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
dst

............, ................................2017

Kepala Madrasah

(..............................................)
 KEMENTERIAN AGAMA
MADRASAH ALIYAH.........................................
Daftar Nama Peserta Ujian Nasional yang Dinyatakan Lulus
Tahun Ajaran 2016/2017

Nama Madrasah : Madrasah Aliyah................................................

Alamat : Jl. ......................................................................
Program : Ilmu Pengetahuan Sosial

NOMOR NAMA L/P KETERANGAN

URUT INDUK PESERTA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
dst

............, ................................2017
Kepala Madrasah

(..............................................)
 PANITIA UJIAN NASIONAL MADRASAH ALIYAH.....................
DAFTAR RATA-RATA UJIAN NASIONAL PROGRAM STUDI IPA
TAHUN PELAJARAN 2016/2017

NO KODE NAMA STA JUMLAH RATA-RATA

MADR MADRA TUS PESE LUL B. B. Fisi Biol Ki Matem Total
ASAH SAH RTA US Ind Ing ka ogi mia atika

.............., ....................................2017
Kepala Madrasah

(..................................................)
 PANITIA UJIAN NASIONAL MADRASAH ALIYAH.....................
DAFTAR RATA-RATA UJIAN NASIONAL PROGRAM STUDI IPS
TAHUN PELAJARAN 2016/2017

NO KODE NAMA STA JUMLAH RATA-RATA

MADR MADRA TUS PESE LUL B. B. Mate Eko Sosio Geo Total
ASAH SAH RTA US Ind Ing mati no logi gra
ka mi fi

.............., ....................................2017
Kepala Madrasah

(..................................................)
 DAFTAR NAMA-NAMA SISWA
YANG MEMPEROLEH NILAI UJIAN NASIONAL
PERINGKAT 10 BESAR
TAHUN PELAJARAN 2016/2017
MADRASAH ALIYAH.............
KAB/KOTA.............

PROGRAM NO NAMA SISWA ASAL JLH PERINGKAT

STUDI MADRASAH NEM
1
2
3
4
IPA 5
6
7
8
9
10
1
2
3
4
IPS 5
6
7
8
9
10

........,
.....................................2017
Kepala Madrasah

(..................................................)
 DAFTAR NILAI UJIAN MADRASAH ALIYAH
PROGRAM : ILMU PENGETAHUAN ALAM
TAHUN PELAJARAN 2016/2017
Nama : ..................................................................................
Tempat dan Tanggal Lahir : ..................................................................................
Madrasah Asal : ..................................................................................
Nomor Induk : ..................................................................................

Nilai Nilai Ujian Nilai

No
Mata Pelajaran Rata-rata Madrasah Madrasah*)
.
Rapor
I UJIAN MADRASAH
1. Pendidikan Agama Islam
a. Al-Qur’an Hadist ................ ................... .....................
b. Akidah Akhlak ................ ................... .....................
c. Fiqih ................ ................... .....................
d. Sejarah Kebudayaan Islam ................ ................... .....................
2. Pendidikan Kewarganegaraan ................ ................... .....................
3. Bahasa Indonesia ................ ................... .....................
4. Bahasa Arab ................ ................... .....................
5. Bahasa Inggris ................ ................... .....................
6. Matematika ................ ................... .....................
7. Fisika ................ ................... .....................
8. Kimia ................ ................... .....................
9. Biologi ................ ................... .....................
10. Seni Bidaya ................ ................... .....................
11. Pendidikan Jasmani, Olahraga dan ................ ................... .....................
Kesehatan
12. Teknologi Informasi dan Komunikasi ................ ................... .....................
13. Keterangan / Bahasa Asing ................. .................... ........................
............. .............. ..................
..........................................................................
..
Rata-rata .....................
*) Nilai Ujian Madrasah = 30% - 50% Nilai Rata-rata Rapot = 50% - 70%

Nilai Nilai Ujian Nilai

Mata Pelajaran
No. Madrasah Nasional Akhir*)
II UJIAN NASIONAL ................. ................... ......................
1. Bahasa Indonesia ................. ................... ......................
2. Matematika ................. ................... ......................
3. Ilmu Pengetahuan Alam ................. ................... ......................
4. Fisika ................. ................... ......................
5. Kimia ................. ................... ......................
6. Biologi ................. ................... ......................
Rata-rata ......................
*) Nilai Murni Ujian Nasional

..........., ................................2017

Kepada Madrasah
 (...........................................)
DAFTAR NILAI UJIAN
MADRASAH ALIYAH
PROGRAM : ILMU PENGETAHUAN SOSIAL
TAHUN PELAJARAN 2016/2017

Nama : ..................................................................................
Tempat dan Tanggal Lahir : ..................................................................................
Madrasah Asal : ..................................................................................
Nomor Induk : ..................................................................................

Nilai Nilai Nilai

No Rata- Ujian Madrasah*
Mata Pelajaran
. rata Madrasah )
Rapor
I UJIAN MADRASAH
1. Pendidikan Agama Islam
a. Al-Qur’an Hadist ............... ................. ....................
. .. .
b. Akidah Akhlak ............... ................. ....................
. .. .
c. Fiqih ............... ................. ....................
. .. .
d. Sejarah Kebudayaan Islam ............... ................. ....................
. .. .
2. Pendidikan Kewarganegaraan ............... ................. ....................
. .. .
3. Bahasa Indonesia ............... ................. ....................
. .. .
4. Bahasa Arab ............... ................. ....................
. .. .
5. Bahasa Inggris ............... ................. ....................
. .. .
6. Matematika ............... ................. ....................
. .. .
7. Sejarah ............... ................. ....................
. .. .
8. Geografi ............... ................. ....................
. .. .
9. Ekonomi ............... ................. ....................
. .. .
10. Sosiologi ............... ................. ....................
. .. .
11. Seni Bidaya ............... ................. ....................
. .. .
12. Pendidikan Jasmani, Olahraga dan ............... ................. ....................
Kesehatan . .. .
13. Teknologi Informasi dan Komunikasi ............... ................. ....................
. .. .
14. Keterangan / Bahasa Asing ............... ................. ....................
............... ................. ....................
.......................................................................... .. .... ..
..
Rata-rata ....................
.
*) Nilai Ujian Madrasah = 30% - 50% Nilai Rata-rata Rapot = 50% - 70%

Nilai Nilai Ujian Nilai

No. Mata Pelajaran
Madrasah Nasional Akhir*)
II UJIAN NASIONAL ................. ................... ......................
1. Bahasa Indonesia ................. ................... ......................
2. Matematika ................. ................... ......................
3. Ilmu Pengetahuan Alam ................. ................... ......................
4. Ekonomi ................. ................... ......................
5. Sosiologi ................. ................... ......................
6. Geografi ................. ................... ......................
Rata-rata ......................
*) Nilai Murni Ujian Nasional

..........., ................................2017

Kepada Madrasah

(...........................................)