LOGO
SMK
SMK ………………..
Jalan………………………………………..
Provinsi ………………..
TAHUN 2018
Informasi Umum
Nama Sekolah :
Alamat :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :
No Telepon/ HP Ka SMK :
Email :
Jenis Bantuan :
Nilai Bantuan : Rp. .......................,00
Nomor Surat Perjanjian :
Tanggal Surat Perjanjian :
.............................., tgl/bln/thn
Ketua Tim Pendiri/Kepala
SMK ............
(Nama)
NIP..............
LOGO
SMK
LAPORAN 50%
Bantuan..........(Diisi sesuai dengan bantuan yang
diterima berdasarkan SK penetapan penerima
bantuan)
SMK ………………..
Jalan………………………………………..
Provinsi ………………..
TAHUN 2018
Pada hari ini ………..tanggal …… bulan ……. tahun ………. yang bertanda
tangan di bawah ini:
Nama : ………………………….
NIP : ………………………….
Jabatan : Ketua Tim Pendiri/Kepala SMK .............
Alamat : .........................
.........................
dengan ini menyatakan sebagai berikut:
Berdasarkan Surat Keputusan Pejabat Pembuat Komitmen Seksi
Kelembagaan/Sarana Prasarana* Subdit Kelembagaan dan Sarana
Prasarana Nomor ......../D5.4/KU/2018 tanggal ........2018 tentang
Penetapan Penerima Dana Bantuan …………………., dan Surat Perjanjian
Kerjasama Nomor ……/D5.4/KU/2018 tanggal ……2018 tentang bantuan
.............dengan nilai bantuan sebesar Rp. ................. (.............rupiah)
1. Sampai dengan tanggal ……… (tanggal
pencapaian hasil pekerjaan ≥50 %), kemajuan penyelesaian pekerjaan
……….. (diisi sesuai nama bantuan) sebesar ........ % (≥50%).
2. Apabila dikemudian hari, atas laporan
penyelesaian pekerjaan yang telah dibuat mengakibatkan kerugian
Negara maka saya bersedia untuk dituntut penggantian kerugian Negara
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Demikian Laporan Kemajuan Penyelesaian Pekerjaan ini dibuat dengan
sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
…………..,…………….2018
Ketua Tim Pendiri/
Kepala SMK…………………
Meterai 6000
TTD & Cap
.......................
NIP.
*)pilih salah satu
------------------------------- --------------------------
Nama dan tanda tangan Nama dan tanda tangan
Mengetahui
Ketua Tim Pendiri/Kepala SMK…………………………
-------------------------------
Nama, tanda tangan dan cap
......................, ...................2018
Ketua Tim Pendiri/Kepala SMK...............
Meterai Rp.6000,-
Nama..................................................
NIP. ..................................
LOGO
SMK
LAPORAN 100%
Bantuan..........(Diisi sesuai dengan bantuan yang
diterima berdasarkan SK penetapan penerima
bantuan)
SMK ………………..
Jalan………………………………………..
Provinsi ………………..
TAHUN 2018
Informasi Umum
Nama Sekolah :
Alamat :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :
No Telepon/HP Ka SMK :
Email :
Jenis Bantuan :
Nilai Bantuan : Rp. .......................,00
Nomor Surat Perjanjian :
Tanggal Surat Perjanjian :
.............................., tgl/bln/thn
Ketua Tim Pendiri/
Kepala SMK .........
(Nama)
NIP..............
* pilih salah satu
.................., ...................2018
Ketua Tim Pendiri/Kepala SMK...............
Meterai Rp.6000,-
Nama................................
NIP. ..................................
Pada hari ini ………..tanggal …… (…….) bulan ……. tahun dua ribu delapan
belas yang bertanda tangan dibawah ini:
1. Nama : ………………………….
Jabatan : Ketua Tim Teknis Pembimbing Perencanaan Dan
Pengawasan.
Yang diangkat berdasarkan Surat Keputusan Ketua Tim Pendiri/Kepala
SMK …...... Nomor: ……….. tanggal ………. tentang pembentukan Tim
Teknis Pembimbing Perencanaan dan Pengawasan SMK ..............., dalam
hal ini bertindak untuk dan atas nama jabatan, selanjutnya disebut
PIHAK KESATU.
2. Nama : ………………………….
Jabatan : Ketua Tim Pembangunan.
Yang diangkat berdasarkan Surat Keputusan Ketua Tim Pendiri/Kepala
SMK……… Nomor: ……….. tanggal ………. tentang pembentukan Tim
Pembangunan SMK ............., dalam hal ini bertindak untuk dan atas
nama jabatan, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
--------------------------------------- -------------------------------------
Mengetahui/Menyetujui:
Ketua Tim Pendiri/Kepala Sekolah SMK
---------------------------------------
(……..………………) (……………………….)
NIP. ……………………. NIP. …………………
(…………………………) (……………………….)
NIP. ……………………. NIP. …………………
Jumlah
(…………………………) (……………………….)
NIP. ……………………. NIP. …………………….
(……..………………) (……………………….)
NIP. ………………. NIP. …………………
Mengetahui,
Kepala Dinas Pendidikan Provinsi …………
(……………………….)
NIP …………………….
(…………………………) (……………………….)
NIP. ……………………. NIP. …………………
Mengetahui,
Kepala Dinas Pendidikan Provinsi …………
(……………………….)
NIP …………………….
Jumlah
(…………………………) (……………………….)
NIP. ……………………. NIP. …………………
Mengetahui,
Kepala Dinas Pendidikan Provinsi …………
(……………………….)
NIP …………………….
FotoGedung FotoGedung
Saat 30% Saat 50%
Nomor : ……………..
Sudah terima Ketua Tim Pendiri/Kepala
:
dari SMK....................................
Uang Sebesar : (.........................................................rupiah)
Untuk : Pembayaran ………………dengan rincian seperti
Keperluan dalam faktur/nota terlampir, tanggal
…………………. nomor…………...
Rp...............................,00
………,………….2018
Setuju di bayar : Lunas Dibayar: Penerima
Pembayaran/ (Toko
Ketua Tim Bendahara
bangunan)
Pendiri/Kepala SMK
Catatan:
Asli/Fotokopi disimpan oleh pihak penerima bantuan untuk keperluan pemeriksaan oleh
aparat pengawasan fungsional dan tidak perlu dilampirkan dalam laporan yang disampaikan
ke Direktorat Pembinaan SMK
Kepada
Ketua Tim Pendiri/Kepala SMK ….……………..
di……………………………….
Jumlah Rp.
Catatan:
Asli/Fotokopi disimpan oleh pihak penerima bantuan untuk keperluan pemeriksaan
oleh aparat pengawasan fungsional dan tidak perlu dilampirkan dalam laporan
yang disampaikan ke Direktorat Pembinaan SMK
No. Kwitansi Keperluan Nilai Nominal (Rp.) Pajak Yang Dipungut dan
Urut Pembayara Disetorkan (Rp.)
No. Tanggal n Konstruksi Perabot Peralatan Perencanaan, PPN PPh 22 PPh 21
Pengelolaan
1. 01/SMK/2018 2/03/2018 Pembelian 25.000.000,00 - - - 2.272.727.30 340.909,10 -
material toko
ABC
2. 02/SMK/2018 5/03/2018 Pembayaran 1.000.000,00 - - - - - -
Upah Kerja
3. -
4.
..... …/SMK/2018 16/05/2018 Pembelian - 25.000.000,00 - - 2.272.727.30 340.909,10 -
perabot toko
XYZ
……………………….. …………………………
Nama, tanda tangan dan cap Nama, tanda tangan
CONTOH FORMAT:
REKAPITULASI PENERIMAAN DAN PENYETORAN PAJAK
Nilai Penerimaan
Tanggal Nomor Uraian Nominal PPN PPh Ps PPh Ps Penyetoran
Bukti
(Rp) 22 21
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
……………………….. …………………………
Nama, tanda tangan dan cap Nama, tanda tangan
Petunjuk Pengisian :
Kolom 1 : Diisi tanggal, bulan dan tahun transaksi terjadi;
Kolom 2 : Disi nomor bukti dokumen sumber;
Kolom 3 : Diisi uraian dari transaksi penerimaan maupun
pengeluaran;
Kolom 4 : Diisi nilai nominal dari transaksi pembelian;
Kolom 5 : Diisi jumlah pungutan PPN yang diterima;
Kolom 6 : Diisi jumlah pungutan PPh Pasal 22 yang diterima;
Kolom 7 : Diisi jumlah pungutan PPh Pasal 21 yang diterima;
Kolom 8 : Diisi pajak yang disetor ke Kas Negara
CONTOH FORMAT: Lampiran 6
……………………….. …………………………
Nama, tanda tangan dan cap Nama, tanda tangan
Petunjuk Pengisian:
Kolom 1
: Diisi tanggal pembukuan (format: bulan-tanggal);
Kolom 2
: Disi nomor bukti bendahara;
Kolom 3
: Diisi uraian transaksi penerimaan/pengeluaran;
Kolom 4
: Diisi jumlah penerimaan yang tercantum dalam dokumen
sumber;
Kolom 5 : Diisi jumlah pengeluaran yang tercantum dalam dokumen
sumber;
Kolom 6 : Diisi jumlah saldo setelah ditambah/dikurang jumlah
penerimaan/setoran yang tercantum dalam dokumen
sumber.
Catatan:
Asli/Fotokopi disimpan oleh pihak penerima bantuan untuk keperluan pemeriksaan oleh aparat
pengawasan fungsional dan tidak perlu dilampirkan dalam laporan yang disampaikan ke
Direktorat Pembinaan SMK
dst
……………………….. …………………………
Nama, tanda tangan dan cap Nama, tanda tangan
Catatan:
Asli/Fotokopi disimpan oleh pihak penerima bantuan untuk keperluan pemeriksaan oleh
aparat pengawasan fungsional dan tidak perlu dilampirkan dalam laporan yang
disampaikan ke Direktorat Pembinaan SMK
CONTOH FORMAT:
BUKU KAS PEMBANTU BANK/TUNAI
……………………….. …………………………
Nama, tanda tangan dan cap Nama, tanda tangan
Petunjuk Pengisian :
Kolom 1
: Diisi tanggal pembukuan (format: bulan-tanggal);
Kolom 2
: Disi nomor bukti bendahara;
Kolom 3
: Diisi uraian transaksi penerimaan/pengeluaran;
Kolom 4
: Diisi jumlah penerimaan yang tercantum dalam
dokumensumber;
Kolom 5 : Diisi jumlah pengeluaran yang tercantum dalam dokumen
sumber;
Kolom 6 : Diisi jumlah saldo setelah ditambah/dikurangi
jumlahpenerimaan/setoran yang tercantum dalam
dokumen sumber.
Catatan:
Asli/Fotokopi disimpan oleh pihak penerima bantuan untuk keperluan pemeriksaan
oleh aparat pengawasan fungsional dan tidak perlu dilampirkan dalam laporan yang
disampaikan ke Direktorat Pembinaan SMK Lampiran 6c
Nama : ………………………………………..……..
Nama : ……………………………………….………
……………………….. …………………………
Nama, tanda tangan dan cap Nama, tanda tangan
Catatan:
Asli/Fotokopi disimpan oleh pihak penerima bantuan untuk keperluan pemeriksaan
oleh aparat pengawasan fungsional dan tidak perlu dilampirkan dalam laporan yang
disampaikan ke Direktorat Pembinaan SMK
..................................... .....................................
Nama, tanda tangan Nama, tanda tangan dan cap
PEMBANGUNAN/REHABILITASI*) ....................
SMK : ......................................................
Alamat : ......................................................
Telpon/HP. : ......................................................
Kabupaten/Kota : ......................................................
Propinsi : ......................................................
Posisi dlm
No. Nama Pekerja/Tukang Umur L/P
Pekerjaan
............................................... .........................................
Nama, tanda tangan Nama, tanda tangan dan cap
Catatan:
Asli/Fotokopi disimpan oleh pihak penerima bantuan untuk keperluan pemeriksaan oleh
aparat pengawasan fungsional dan tidak perlu dilampirkan dalam laporan yang
disampaikan ke Direktorat Pembinaan SMK
TAHUN 2018
Terbilang (……………………………………………………………………………)
......................., 2018
Ketua Tim Teknis Pembimbing Ketua Tim Pendiri/
Perencanaan dan Pengawasan Kepala SMK....
------------------------------------- --------------------------
Nama, tanda tangan Nama, tanda tangan dan cap
Catatan:
Asli/Fotokopi disimpan oleh pihak penerima bantuan untuk keperluan pemeriksaan oleh
aparat pengawasan fungsional dan tidak perlu dilampirkan dalam laporan yang
disampaikan ke Direktorat Pembinaan SMK
HARGA
JUMLAH
NO. JENIS PEKERJAAN SATUAN VOLUME SATUAN
HARGA (Rp.)
(Rp)
PEK.
A. PERSIAPAN/PONDASI
1. Pek.Pembersihan lahan Ls
2. Pek. Galian Pondasi M3
3. Pek. Pemasangan M’
Bouplank
4. Pek. Pemasangan Batu M3
Kali
5. Pek. Pengurugan M3
Pondasi
6. Dst..............................
2. Pek. Plesteran M2
3. Pek. Plesteran kedap air M2
I. PEK. KM/WC Bh
1. Pek. Pemasangan
Closet Bh/M3
J. PEK.EKERJAAN
FINISHING M2
1. Pek. Pengacian. M2
2. Pek. Pengecatan. M2
3. Pek.........................
4. Dst........................
.................,.................., 2018
Ketua Tim Teknis Pembimbing Ketua Tim Pendiri/
Perencanaan dan Pengawasan Kepala SMK....
---------------------------------------- ---------------------------------
Nama, tanda tangan Nama, tanda tangan dan cap
4. Dan
seterusnya.......
------------------------------------- -------------------------------
Nama, tanda tangan Nama , tanda tangan dan cap
* ) coret yang tidak perlu
Pada hari ini ………..tanggal …… (…….) bulan ……. tahun dua ribu delapan
belas yang bertanda tangan dibawah ini:
3. Nama : ………………………….
Jabatan : Ketua Tim Teknis Pembimbing Perencanaan Dan
Pengawasan.
Yang diangkat berdasarkan Surat Keputusan Ketua Tim Pendiri/Kepala
SMK …...... Nomor: ……….. tanggal ………. tentang pembentukan Tim
Teknis Pembimbing Perencanaan dan Pengawasan SMK ..............., dalam
hal ini bertindak untuk dan atas nama jabatan, selanjutnya disebut
PIHAK KESATU.
4. Nama : ………………………….
Jabatan : Ketua Tim Pembangunan.
Yang diangkat berdasarkan Surat Keputusan Ketua Tim Pendiri/Kepala
SMK……… Nomor: ……….. tanggal ………. tentang pembentukan Tim
Pembangunan SMK ............., dalam hal ini bertindak untuk dan atas
nama jabatan, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
--------------------------------------- -------------------------------------
Mengetahui/Menyetujui:
Ketua Tim Pendiri/Kepala Sekolah SMK
---------------------------------------
------------------------------- --------------------------
Nama dan tanda tangan Nama dan tanda tangan
Mengetahui
Ketua Tim Pendiri/Kepala SMK…………………………
-------------------------------
Nama, tanda tangan dan cap
Pada hari ini ………..tanggal …… (…….) bulan ……. tahun dua ribu delapan
belas yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama :………………………….
Jabatan : Ketua Tim Pemeriksa dan Penerima Hasil Pengadaan
Yang diangkat berdasarkan Surat Keputusan Ketua Tim Pendiri/Kepala SMK
…...... Nomor : ……….. tanggal ………. tentang pembentukan Tim Pemeriksa
dan PenerimaHasil Pengadaan Peralatan PendidikanSMK ..............., dalam
hal ini bertindak untuk dan atas nama jabatan, selanjutnya disebut PIHAK
KESATU.
2. Nama : ………………………….
Jabatan : Kepala SMK …………………..
dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama jabatan, selanjutnya disebut
PIHAK KEDUA
--------------------------------------- -------------------------------------
(……..………………) (……………………….)
NIP. ……………………. NIP. …………………
(…………………………) (……………………….)
NIP. ……………………. NIP. …………………
Tahun
Jumlah Merk, Model, Harga beli/ Sumber
No Nama/ Jenis Alat Spesifikasi Pem-
Alat Type Perolehan (Rp) Pengadaan
buatan
1
2
3 APBN 2018
dst .
...
Jumlah
(…………………………) (……………………….)
NIP. ……………………. NIP. …………………
Logo
Sekolah
(……..………………) (……………………….)
NIP. ………………. NIP. …………………
Mengetahui,
Kepala Dinas Pendidikan Provinsi …………
(……………………….)
NIP …………………….
(…………………………) (……………………….)
NIP. ……………………. NIP. …………………
(…………………………) (……………………….)
NIP. ……………………. NIP. …………………
REKAPITULASI RINCIAN
PENGADAAN PERALATAN PRAKTIK
BANTUAN PENGEMBANGAN SMK RUJUKAN
TAHUN ......................
SMK : ..............................
KABUPATEN/KOTA : ..............................
PROVINSI : ..............................
Total Harga
Kepala SMK.........
...........................
NIP ...................
C. PELELANGAN SEDERHANA
1. SK Panitia/Pejabat Pengadaan(dilampiri sertifikat pengadaan
barang/jasa pemerintah);
2. SK Panitia Pemeriksa dan Penerima Hasil Pengadaan;
3. Dokumen pangadaan/daftar alat beserta spesifikasi;
D. PENGADAAN LANGSUNG
1. SK Panitia/Pejabat Pengadaan Barang/Jasa (dilampiri sertifikat
pengadaan barang/jasa pemerintah);
2. SK Panitia Pemeriksa dan Penerima Hasil Pengadaan;
3. Dokumen pangadaan/daftar alat beserta spesifikasi;
4. HPS/Analisis harga hasil survey pasar;
5. Permintaan Penawaran;
6. Berita Acara Klarifikasi serta negosiasi teknis dan harga;
7. Kontrak/SPK;
8. Berita Acara Uji Coba peralatan (Bila diperlukan);
9. Berita Acara pemeriksaan dan Penerimaan Barang;
10. Berita Acara Serah terima Barang Tim Pemeriksa dan Penerima
Barang Kepada Ketua Tim Pendiri/Kepala SMK;
11. Berita Acara Pembayaran;
12. Kuitansi.
E. BELANJA LANGSUNG
1. Dokumen pangadaan/daftar alat beserta spesifikasi;
2. HPS/Analisis harga hasil survey pasar;
Bila sekolah penerima bantuan terdapat sisa dana bantuan dan/ atau bunga
rekening bank, sekolah harus menyetorkan kepada kas Negara.
b. Penyetoran tahun berlalu, maka pada form SSPB (point “C”) MAP akun
yang di gunakan adalah “423952” (untuk sisa dana bantuan) dan
“423221” (untuk bunga rekening bank).
NPWP Wajib setor adalah NPWP sekolah, nama wajib pajak adalah nama
yang tertera pada kartu NPWP. Bagi sekolah swasta yang belum mempunyai
NPWP biasa menggunakan NPWP Yayasan sekolah.
Untuk pengisian kolom “untuk keperluan” agar di jelaskan jenis bantuan
dan tahun menerima bantuan.