PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SUBANG

KECAMATAN SAGALAHERANG
DESA SAGALAHERANG KALER
Jln. Sagalaherang, RT 10/006 Desa Sagalaherang Kaler Kecamatan Sagalaherang - Subang (Kode Pos 41282)
E-mail : sagalaherangkaler1@gmail.com

SURAT KETERANGAN PERNIKAHAN BELUM TERCATAT

Nomor : …./III.B/171/X/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Sagalaherang kaler Kecamatan Sagalaherang Kabupaten Subang
menerangkan Dengan Sesungguh nya Bahwa :

Nama lengkap : U SEGA

NIK : `3213010104650009
Jenis kelamin : LAKI-LAKI
Tempat tanggal lahir : SUBANG, 01-04-1965
Agama / Pekerjaan : ISLAM / TRANSPORMASI
Status Perkawinan : KAWIN
Alamat : KP. CIPULUS RT. 005/002
Desa : SAGALAHERANG KALER
Kecamatan : SAGALAHERANG KAB. SUBANG

Adalah Suami dari :

Nama lengkap : OYOK

NIK : `3213014104710001
Jenis kelamin : PEREMPUAN
Tempat tanggal lahir : SUBANG, 01-04-1971
Agama / Pekerjaan : ISLAM / MENGURUS RUMAH TANGGA
Status Perkawinan : KAWIN
Alamat : KP. CIPULUS RT. 005/001
Desa : SAGALAHERANG KALER
Kecamatan : SAGALAHERANG KAB. SUBANG
Orang Tersebut di atas betul - betul warga penduduk desa Kami dengan alamat sebagai mana tersebut di atas dan
selanjutnya menurut yang keterangan yang bersangkutan telah melaksanakan Pernikahan secara agama belum tercatat
dalam buku register catatan sipil pernikahan.

Keterangan ini dipergunakan untuk: Kelengkapan Administrasi

Demikian surat keterangan Usaha ini dibuat dengan sebenarnya, selanjutnya dapat dipergunakan sebagai mana
mestinya.
Sagalaherang Kaler, 25/05/2022
MENGETAHUI
 AN. KEPALA DESA SAGALAHERANG KALER
SEKRETARIS DESA

DEDE SOPANDI

Pemerintah Desa Sagalaherang Kaler Print Date Time : 5/25/2022 1:15 No : 38

21 U SEGA

PRINT
21
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SUBANG
KECAMATAN SAGALAHERANG
DESA SAGALAHERANG KALER
Jln. Sagalaherang, RT 10/006 Desa Sagalaherang Kaler Kecamatan Sagalaherang - Subang (Kode Pos 41282)
E-mail : sagalaherangkaler1@gmail.com

SURAT KETERANGAN BELUM KAWIN

Nomor : …./III.B/171/XI/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Sagalaherang kaler Kecamatan Sagalaherang Kabupaten Subang
menerangkan Dengan Sesungguh nya Bahwa :

Nama lengkap : DOMINIKUS.A.K. KURUWOP

NIK : `9101012705840006
Jenis kelamin : LAKI-LAKI
Tempat tanggal lahir : MINIDIPTANA, 27-05-1984
Agama / Pekerjaan : KATHOLIK / KARYAWAN SWASTA
Status Perkawinan : BELUM KAWIN
Alamat : KP. CITALUTUG RT. 015/006
Desa : SAGALAHERANG KALER
Kecamatan : SAGALAHERANG KAB. SUBANG
Orang Tersebut di atas betul - betul warga penduduk desa Kami dengan alamat sebagai mana tersebut di atas dan
selanjutnya menurut yang keterangan yang bersangkutan telah pada saat ini belum kawin

Keterangan ini dipergunakan untuk: Kelengkapan Administrasi

Demikian surat keterangan Usaha ini dibuat dengan sebenarnya, selanjutnya dapat dipergunakan sebagai mana
mestinya.
Sagalaherang Kaler, 25/05/2022
MENGETAHUI
AN. KEPALA DESA SAGALAHERANG KALER

IYAN HARYONO
Pemerintah Desa Sagalaherang Kaler Print Date Time : 5/25/2022 1:15 No : 38
21 DOMINIKUS.A.K. KURUWOP

PRINT
21