PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN

KECAMATAN GEGER
KANTOR KEPALA DESA DABUNG
Alamat : Dusun Buselah Desa Dabung Kec. Geger Kab. Bangkalan

SURAT KETERANGANPINDAH DOMISILI

Nomor : 474/130/433.406.04/2023

Yang bertandatangan dibawah ini Kepala Desa Dabung Kecamatan Geger Kabupaten
Bangkalan, menerangkan bahwa :

Nama : MOH. MUIZZUDIN FARISI

NIK : 3526061301190002

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tempat Tanggal Lahir : Bangkalan, 13 Januari 2019

Stasus : Belum Kawin

Pekerjaan : Belum/Tidak Bekerja

Agama : Islam

Alamat : Dsn. Buselah Desa Dabung Kec. Geger Kab. Bangkalan

Bahwa orang tersebut di atas akan pindah domisili ke Jl. Jeruk IV A RT/RW 005/008 Desa
Wage Kecamatan Taman Kabupaten Kabupaten.

Demikian surat keterangan ini kami buat agar dipergunakan sebagaimana mestimya.

Bangkalan, 01 Juli 2023

Kepala Desa Dabung

MAULUDUN HASANAH