PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN

KECAMATAN MODUNG
KANTOR KEPALA DESA ALASKOKON
Jl. Raya Alaskokon Kecamatan Modung Kabupaten Bangkalan

SURAT KETERANGAN
N0:

Yang bertanda tangan di bawah ini kami, kepala Desa Alaskokon Kecamatan
Modung Kabupaten Bangkalan dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Bkhori P Tihamah

Tempat dan Tanggal Lahir : Bangkalan, 01-07-1953
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Petani
Alamat : Dusun Nangger Ds Alaskokon Kecamatan Modung
Kabupaten Bangkalan

Bahwa nama di atas adalah benar-benar penduduk Desa Alaskokon Kecamatan Modung
Kabupaten Bangkalan dan menurut yang bersangkutan bahwasannya tidak memiliki SPT.

Surat keterangan ini diperuntukan unruk melengkapi berkas admionistrasi pendaftaran

ulang ke Universitas Udayana bali atas nama sebagai berikut :

Nama : Taufikur Rohman

Tempat dan Tanggal Lahir : Bangkalan, 09 Februari 2004
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Kewarganegaraan : Warga Negara Indonesia

Bangkalan, 27 Juni 2022

Kepala Desa Alaskokon

MOSLEH
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN
KECAMATAN MODUNG
KANTOR KEPALA DESA ALASKOKON
Jl. Raya Alaskokon Kecamatan Modung Kabupaten Bangkalan

SURAT KETERANGAN PENGHASILAN AYAH

N0:

Yang bertanda tangan di bawah ini kami, kepala Desa Alaskokon Kecamatan
Modung Kabupaten Bangkalan dengan ini menerangkan bahwa :

1. Nama : Sujak
2. Tempat dan Tanggal Lahir : Bangkalan, 14 Juni 1972
3. Jenis Kelamin : Laki-Laki
4. Kewarganegaraan : Warga Negara Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Wiraswasta
7. Alamat : Dusun Nangger Ds Alaskokon Kecamatan Modung
Kabupaten Bangkalan

Dengan ini menyatakan, bahwa orang tersebut di atas merupakan penduduk Desa Alaskokon
Kecamatan Modung Kabupaten Bangkalan, surat keterangan ini menerangkan bahwa yang
bersangkutan benar-benar bekerja sebagai Sebagai Petani dengan Penghasilan rata-rata 500.000
Perbulan.

Demikian Surat Keterangan ini di buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bangkalan, 27 Juni 2022

Kepala Desa Alaskokon

MOSLEH