PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN

KECAMATAN TANAH MERAH

DESA PATEMON
Alamat : Jl. Desa Patemon Kecamatan Tanah Merah Kabupaten Bangkalan. Kode Pos : 69172

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Moh. Sholihin

Jabatan : Kepala Desa
Alamat : Jl. Desa Patemon Kec. Tanah Merah Kab. Bangkalan

Menerangkan bahwa :

Nama : Ainul Yaqin

Tempat, Tanggal Lahir : Bangkalan, 24 Mei 1995
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Status Perkawinan : Belum Menikah
Kewarganagaraan : Indonesia
Alamat : Jl. Desa Patemon Kec. Tanah Merah Kab. Bangkalan

Dengan ini menerangkan bahwa orang yang bersangkutan benar tingal berdomisili di Desa
Patemon Kecamatan Tanah Merah Kabupaten Bangkalan.
Demikian surat keterangan domisili ini kami buat sebagimana perlunya semoga dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Bangkalan, 01 Januari 2020

Kepala Desa Patemon

Moh. Sholihin