PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS HULU

KECAMATAN BOYAN TANJUNG

DESA RIAM MENGELAI
Alamat : Jln.Lintas Boyan KM.9 Desa Riam Mengelai Kode Pos 78758

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 461.1 / 01 / Pemdes-RM/ KESRA

Yang bertandatangan dibawah ini Kepala Desa Riam Megelai Kecamatan Boyan
Tanjung, dengan ini menerangkan bahwa :

1. Nama Lengkap :
2. Tempat dan Tanggal Lahir :
3. NIK :
4. Jenis Kelamin :
5. Agama :
6. Pekerjaan :
7. Alamat :

Yang namanya tersebut diatas benar-benar:

1. Penduduk Desa Riam Mengelai, Kecamatan Boyan Tanjung Kabupaten
Kapuas Hulu;
2. Bahwa yang bersangkutan benar-benar warga kami yang kurang mampu.
3. Dan Surat ini diberikan guna untuk Persalinan di RSUD DR.Achmad
Diponegoro Putussibau.

Demikian surat keterangan ini diberikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Dikeluarkan Di : Riam Mengelai

MENGETAHUI: Pada Tanggal : 01 Februari 2022

CAMAT BOYAN TANJUNG Kepala Desa Riam Mengelai

H.TABRANI,S.AP QAMARUZAMAN

Pembina Tk I

NIP. 19661101 198512 1 001