PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW TIMUR

KECAMATAN NUANGAN
DESA BAI
Alamat Jalan Trans Lingkar Selatan Desa Bai Kecamatan Nuangan KP. 95782

SURAT PERNYATAAN
No. 110 /DB-KN/SP/VII/2022

Kami Yang Bertanda Tangan di bawah ini Masing - Masing :

I. a. Nama : EFENDI DAMOPOLII
b. Tempat/Tanggal Lahir : Nuangan, 22 Mei 1985
c. NIK : 7110032205850004
d. Pekerjaan : Petani/ Pekebun
e. Jenis Kelamin : Laki - Laki
f. Alamat : Dusun II Desa Bai Kecamatan Nuangan
Kabupaten Bolaang Mongndow Timur
g. Status : Suami
II. a. Nama : RATIH SIMBALA
b. Tempat/Tanggal Lahir : Poyowa Besar, 14 Mei 1993
c. NIK : 71110035001750002
d. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
e. Jenis Kelamin : Perempuan
f. Alamat : Dusun II Desa Bai Kecamatan Nuangan
Kabupaten Bolaang Mongndow Timur
g. Status : Isteri
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa kami sebagai pasangan Suami Isteri sebagai pihak
pelapor atas kasus penyalah gunaaan media social ( marah, membentak dan memaki ) kami sebagai
pihak pelapor tanpa ada alasan yang jelas sehingga kasus ini telah dilakukan mediasi baik dari tingkat
RT, RK, Sampai di tingkat Pemerintah Desa ( Sangadi ) bersama dengan BPD, Lembaga Adat dan
Tokoh Tokoh Masyarakat namun Terlapor tidak Juga mengakui bahwa perbuatan tersebut benar
dilakukannya. Sehingga itu dengan Dasar pertimbangan Menghormati dan menghargai Peerintah Desa,
BPD, Lembaga Adat dan Tokoh masyarakat, Maka kasus ini Kami Sudahi hanya sampai di Tingkat
Pemerintah Desa. Dengan ketentuan menyelesaikan segala biaya yang timbul akibat masalah ini sesuai
dengan Perturan Di desa ( PERDES).
Demikian Surat Pernyataan ini Kami buat dengan benar , Ditanda tangani dihadapan Pemerintah Desa
Dan BPD serta diperkuat Oleh Saksi - Saksi.
Bai, 26 Juli 2022
Kami Yang Menyatakan
SUAMI ISTERI

EFENDI DAMOPOLII RATIH SIMBALA

MENGETAHUI
KETUA BPD SANGADI BAI

WAODE YANTI A.Ma Pd HAMDILAMALUTA

SAKSI – SAKSI

1. BACHTIAR GAIB 2. BUDU DAMOPOLII 3. NUNE WAKULU

( Kepala Dusun II ) ( Lembaga Adat ) ( Kepala Dusun III )
 PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW TIMUR
KECAMATAN NUANGAN
DESA BAI
Alamat Jalan Trans Lingkar Selatan Desa Bai Kecamatan Nuangan KP. 95782

SURAT PERNYATAAN
No. 111 /DB-KN/SP/VII/2022

Kami Yang Bertanda Tangan di bawah ini Masing - Masing :

III. a. Nama : ADI MOKOAGOW
g. Tempat/Tanggal Lahir : Nuangan, 22 Mei 1985
h. NIK : 7110032205850004
i. Pekerjaan : Petani/ Pekebun
j. Jenis Kelamin : Laki - Laki
k. Alamat : Dusun II Desa Bai Kecamatan Nuangan
Kabupaten Bolaang Mongndow Timur
g. Status : Suami
IV. a. Nama : RATIH SIMBALA
g. Tempat/Tanggal Lahir : Poyowa Besar, 14 Mei 1993
h. NIK : 71110035001750002
i. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
j. Jenis Kelamin : Perempuan
k. Alamat : Dusun II Desa Bai Kecamatan Nuangan
Kabupaten Bolaang Mongndow Timur
g. Status : Isteri
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa kami sebagai pasangan Suami Isteri sebagai pihak
pelapor atas kasus penyalah gunaaan media social ( marah, membentak dan memaki ) kami sebagai
pihak pelapor tanpa ada alasan yang jelas sehingga kasus ini telah dilakukan mediasi baik dari tingkat
RT, RK, Sampai di tingkat Pemerintah Desa ( Sangadi ) bersama dengan BPD, Lembaga Adat dan
Tokoh Tokoh Masyarakat namun Terlapor tidak Juga mengakui bahwa perbuatan tersebut benar
dilakukannya. Sehingga itu dengan Dasar pertimbangan Menghormati dan menghargai Peerintah Desa,
BPD, Lembaga Adat dan Tokoh masyarakat, Maka kasus ini Kami Sudahi hanya sampai di Tingkat
Pemerintah Desa. Dengan ketentuan menyelesaikan segala biaya yang timbul akibat masalah ini sesuai
dengan Perturan Di desa ( PERDES).
Demikian Surat Pernyataan ini Kami buat dengan benar , Ditanda tangani dihadapan Pemerintah Desa
Dan BPD serta diperkuat Oleh Saksi - Saksi.
Bai, 26 Juli 2022
Kami Yang Menyatakan
SUAMI ISTERI

EFENDI DAMOPOLII RATIH SIMBALA

MENGETAHUI
KETUA BPD SANGADI BAI

WAODE YANTI A.Ma Pd HAMDILAMALUTA

SAKSI – SAKSI

1. BACHTIAR GAIB ( ) 2. BUDU DAMOPOLII 3. NUNE WAKULU ( )

( Kepala Dusun II ) ( Lembaga Adat ) ( Kepala Dusun III )