PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW TIMUR

KECAMATAN ……………….
DESA …………………

SURAT KEPUTUSAN KEPALA DESA …………

NO :
TENTANG :
PEMBENTUKAN KELOMPOK KERJA DESA SEHAT

Menimbang : a. Bahwa dalam rangka kelancaran pelaksanaan,

pembinaan kesehatan dan kesejahteraan
masyarakat sehingga dapat mendukung
terbentuknya Desa …… Sehat perlu dibentuk
Forum Desa Sehat;
b. Bahwa berdasarkan Pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam butir huruf a perlu
menetapkan Keputusan Kepala Desa tentang
Pembentukan Forum Desa Sehat

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2008 tentang

Pembentukan Kabupaten Bolaang Mongondow
Timur di Provinsi Sulawesi Utara (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor
102, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4875);
2. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan;
3. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244,
sebagaimana telah beberapa kali di ubah
dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015
tentang Perubahan Kedua atas Undang-Undang
Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan
Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5679);
4. Peraturan bersama Menteri Dalam Negeri dan
Menteri Kesehatan Nomor 34 Tahun 2005 dan
Nomor 1138/MENKES/PB/VIII/2005 tentang
Penyelenggaraan Kabupaten/Kota Sehat.
Memperhatikan : 1. Surat Keputusan Bupati Bolaang Mongondow
Timur Nomor 113 Tahun 2020 tentang Forum
Kabupaten Sehat Kabupaten Bolaang
Mongondow Timur;

2. Surat Keputusan Bupati Bolaang Mongondow

Timur Nomor 132 Tahun 2020 tentang
Pembentukan Tim Pembina Kabupaten Sehat
Kabupaten Bolaang Mongondow Timur.

MEMUTUSKAN

Menetapkan :
KESATU : Pembentukan Kelompok Kerja Desa Sehat Desa …….
Kecamatan …… Kabupaten Bolaang Mongondow
Timur dengan susunan keanggotaan sebagaimana
tercantum dalam lampiran yang merupakan bagian
tidak terpisahkan dari keputusan ini.

KEDUA : Kelompok Kerja Desa Sehat Desa …… Kecamatan

…………… sebagaimana dimaksud dalam diktum
KESATU mempunyai tugas sebagai berikut :
a. Menghimpun, menyusun, dan menyalurkan
aspirasi serta partisipasi masyarakat, sebagai
masukan kepada pejabat penentu kebijakan di
Kabupaten Bolaang Mongondow Timur melalui
Pemerintah Desa dengan mekanisme yang sudah
ada;
b. Memberdayakan potensi masyarakat dalam
upaya pemberdayaan Perilaku Hidup Bersih dan
Sehat (PHBS) kepada masyarakat luas, sehingga
mampu meningkatkan akses masyarakat
terhadap sanitasi dan mengeliminir pravelensi
penyakit berbasis lingkungan;
c. Bersama-sama dengan Pembina, menjalankan
kegiatan tatanan/kawasan sehat untuk digarap
secara intensif, terpadu dan berkesinambungan;
d. Melakukan Pemantauan, evaluasi pelaksanaan
kegiatan pengembangan kawasan sehat dan
melaporkan tugas dan tanggungjawab kepada
kepala Desa.
KETIGA : Untuk melaksanakan tugas pokoknya sebagaimana
dimaksud dalam Diktum Kedua Kelompok Kerja
Desa Sehat dapat Berkoordinasi dengan Tim
Pembina Teknis Desa Sehat dan Tim Pembina Teknis
Kecamatan Sehat
 KEEMPAT : Keputusan ini berlaku mulai tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di : ……..
pada tanggal : 2020

KEPALA DESA

…………………………..

SUSUNAN KEANGGOTAAN KELOMPOK KERJA DESA SEHAT

DESA………. KECAMATAN ………………

N TATANAN KAWASAN DAN KEDUDUKAN

NAMA
O PERMASALAHAN KHUSUS DALAM FORUM
1. Kehidupan Masyarakat Sehat yang Ketua
 Mandiri

2. Pemukiman, Sarana dan Prasana Sekretaris

Umum

3. Pangan dan Gizi Anggota

4. Pertambangan Sehat Anggota

5. Industri dan Perkantoran Sehat Anggota

6. Pariwisata Sehat Anggota

7. Hutan Sehat Anggota

8. Sarana Lalu Lintas Tertib dan Anggota

Pelayanan Transportasi

9. Pangan dan Gizi Anggota

10. Kehidupan Sosial yang Sehat Anggota

KEPALA DESA

……………………