PROVINSI : Sulawesi Barat

KABUPATEN : Majene
KECAMATAN :
DESA :

SURAT KETERANGAN DATANG WNI

Nomor : / / /2014

DATA DAERAH ASAL

1. Nomor Kartu Keluarga
2. Nama Kepala Keluarga
3. Alamat RT RW
Dusun/Dukuh/Kampung
a. Desa Kelurahan c. Kab/Kota
b. Kecamatan d. Provinsi
Kode Pos Telepon
4. NIK Pemohon
5. Nama Lengkap

DATA DAERAH TUJUAN

1. Status Nomor KK Bagi Yang Pindah 1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru 3. Nomor KTP Tetap
2. Nomor Kartu Keluarga
3. NIK Kepala Keluarga
4. Nama Kepala Kelaurga
5. Tanggal Kedatangan
6. Alamat RT RW

Dusun/Dukuh/Kampung

a. Desa Kelurahan c. Kab/Kota

b. Kecamatan d. Provinsi
Kode Pos Telepon
7. Keluarga yang Datang
Masa Berlaku KTP
No NIK Nama SHDK
S/D

Bonde-Bonde ……….2014
Mengetahui : Kepala Desa Bonde-Bonde

Camat Tubo Sendana

BAHARUL

AZIS SAID, S.Sos, M.si

Pangkat :Pembina
Nip :19720203 199402 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN MAJENE
KECAMATAN TUBO SENDANA
DESA BONDE-BONDE
Jalan Poros Majene-Mamuju Km. 66 Rawa-Rawang Kode Pos 91452

SURAT KETERANGAN PINDAH DATANG WNI

Nomor : / / /2014

DATA DAERAH ASAL

1. Nomor Kartu Keluarga
2. Nama Kepala Keluarga
3. Alamat RT 0 0 4 RW 0 0 2
Dusun/Dukuh/Kampung
a. Desa Kelurahan c. Kab/Kota
b. Kecamatan d. Provinsi
Kode Pos Telepon
4. NIK Pemohon
5. Nama Lengkap

DATA DAERAH TUJUAN

1. Status Nomor KK Bagi Yang Pindah 1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru 3. Nomor KTP Tetap
2. Nomor Kartu Keluarga
3. NIK Kepala Keluarga
4. Nama Kepala Kelaurga
5. Tanggal Kedatangan
6. Alamat RT RW

Dusun/Dukuh/Kampung

a. Desa Kelurahan c. Kab/Kota

b. Kecamatan d. Provinsi
Kode Pos Telepon
7. Keluarga yang Datang
Masa Berlaku KTP
No NIK Nama SHDK
S/D

Bonde-Bonde ……….2014
Mengetahui : Kepala Desa Bonde-Bonde

Camat Tubo Sendana

NURUDDIN, SP

Drs. NUR AMIN HAEBA, SmHK.

Pangkat :Pembina
NIP : 19601231 198603 1 506
 PEMERINTAH KABUPATEN MAJENE
KECAMATAN TUBO SENDANA
DESA BONDE-BONDE
Jalan Poros Majene-Mamuju Km. 66 Rawa-Rawang Kode Pos 91452

SURAT KETERANGAN PINDAH DATANG WNI

Nomor : 460 /135/IV/2018

DATA DAERAH ASAL

1. Nomor Kartu Keluarga 7 6 0 5 0 8 7 1 2 8 9 0 0 0 0 1
2. Nama Kepala Keluarga S A I F U L
3. Alamat RT 0 0 RW 0 0
Dusun/Dukuh/Kampung TANGNGA-TANGNGA
a. Desa Kelurahan L A B U A N G c. Kab/Kota MAJENE
b. Kecamatan BANGGAE TIMUR d. Provinsi SULAWESI BARAT
Kode Pos 9 1 4 1 2 Telepon
4. NIK Pemohon
5. Nama Lengkap S A I F U L

DATA DAERAH TUJUAN

1. Status Nomor KK Bagi Yang Pindah 2 1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru 3. Nomor KTP Tetap
2. Nomor Kartu Keluarga 7 6 0 5 0 8 7 1 2 8 9 0 0 0 0 1
3. NIK Kepala Keluarga
4. Nama Kepala Kelaurga S A I F U L
5. Tanggal Kedatangan 2 6 0 4 2 0 1 8
6. Alamat BONDE-BONDE RT RW

Dusun/Dukuh/Kampung BONDE-BONDE

a. Desa Kelurahan BONDE-BONDE c. Kab/Kota MAJENE

b. Kecamatan TUBO SENDANA d. Provinsi SULAWESI BARAT
Kode Pos 9 1 4 5 2 Telepon
7. Keluarga yang Datang
Masa Berlaku KTP
No NIK Nama SHDK
S/D
1 RASNIATI
2 RUL AZZAM ZAFNI

Bonde-Bonde, 26 April 2018

Mengetahui : Kepala Desa Bonde-Bonde

Camat Tubo Sendana

NURUDDIN, SP

Drs. NUR AMIN HAEBA, SmHK.

Pangkat :Pembina
NIP : 19601231 198603 1 506