F.

1-27

PROVINSI 3 2 JAWA BARAT

KABUPATEN/KOTA 0 2 SUKABUMI
KECAMATAN 2 8 CICANTAYAN
DESA/KELURAHAN 2 0 0 5 CIMAHI
DUSUN CIKONDANG

FORMULIR PERMOHONAN PINDAH DATANG WNI

Antar Desa/Kelurahan Dalam Satu Kecamatan
Nomor :474 / /Pem
DATA DAERAH ASAL
1.Nomor Kartu Keluarga 3202282006190002
2.Nama Kepala Keluarga ENI HERYANI
3.Alamat KP. BABAKAN TIPAR RT 0 0 4 RW 0 1 3
Dusun Cikondang
a. Desa/Kelurahan Cimahi c. Kabupaten/Kota Sukabumi
b. Kecamatan Cicantayan d.Provinsi Jawa Barat
Kode Pos 43155 Telepon
4.NIK Pemohon 3202285408560001
5.Nama Lengkap ENI HERYANI

DATA DAERAH TUJUAN

1.Status Nomor KK Bagi Yang 2
Pindah 1. Numpang KK 2.Membuat KK Baru 3.Nomor KK Tetap
2.Nomor Kartu Keluarga 3202280908072338
3.NIK Kepala Keluarga
4.Nama Kepala Keluarga
5.Tanggal Kedatangan 0 1 2 0 2 0
6.Alamat KP. Cijalingan RT 0 3 1 RW 0 1 0
Dusun
a. Desa/Kelurahan Cijalingan c. Kabupaten/Kota Sukabumi
b. Kecamatan Cicantayan d.Provinsi Jawa Barat

7.Keluarga Yang Datang

NO NIK NAMA MASA BERLAKU SHDK
KTP S/D
1 3202282006190002 ENI HERYANI
2
3
4

Cimahi, 14 Januari 2020

Petugas Registrasi Pemohon

IRVAN MAULANA ENI HERYANI

 F.1-25

PROVINSI 3 2 JAWA BARAT

KABUPATEN/KOTA 0 2 SUKABUMI
KECAMATAN 2 8 CICANTAYAN
DESA/KELURAHAN 2 0 0 5 CIMAHI
DUSUN CIKONDANG

FORMULIR PERMOHONAN PINDAH WNI

Antar Desa/Kelurahan Dalam Satu Kecamatan
Nomor : 474 / /Pem
DATA DAERAH ASAL
1.Nomor Kartu Keluarga 3202280908072338
2.Nama Kepala Keluarga HUSOH
3.Alamat Kp. Cikondang RT 0 3 1 RW 0 1 0
Dusun Cikondang
a. Desa/Kelurahan Cimahi c. Kabupaten/Kota Sukabumi
b. Kecamatan Cicantayan d.Provinsi Jawa Barat
Kode Pos 43155 Telepon
4.NIK Pemohon 3202280101880002
5.Nama Lengkap GOPUR

DATA KEPINDAHAN

1.Alasan Pindah 7 1.Pekerjaan 3.Keamanan 5.Perumahan 7.Lainnya

2.Pendidikan 4.Kesehatan 6.Keluarga
2.Alamat Tujuan Pindah Kp. Parung Baliung RT 0 0 8 RW 0 0 3
Dusun:
a. Desa/Kelurahan Cijalingan c. Kabupaten/Kota Sukabumi
b. Kecamatan Cicantayan d.Provinsi Jawa Barat
Kode Pos Telepon
3.Jenis Kepindahan 4 1.Kepala Keluarga 3.Kep.Kel dan Sbg Angg Keluarga
2.Kep.Keluarga dan Seluruh Angg Keluarga 4.Anggota Keluarga
4.Status KK Bagi Yang Tidak 2 1.Numpang KK 2.Membuat KK Baru 3.Nomor KK Tetap
Pindah
5.Status KK Bagi Yang Pindah 2 1.Numpang KK 2.Membuat KK Baru 3.Nomor KK Tetap

6.Keluarga Yang Pindah

NO NIK NAMA MASA BERLAKU SHDK
KTP S/D
1 3202280101880002 GOPUR
2
3
4

Kecamatan cicantayan Kepala Desa Cimahi

----------------------------- WOWON, S.Pd., M.Pd

 F.1-23

PROVINSI 3 2 JAWA BARAT

KABUPATEN/KOTA 0 2 SUKABUMI
KECAMATAN 2 8 CICANTAYAN
DESA/KELURAHAN 2 0 0 5 CIMAHI
DUSUN

FORMULIR PERMOHONAN PINDAH DATANG WNI

Dalam Satu Desa /Kelurahan
Nomor : 474 / /Pem
DATA DAERAH ASAL
1.Nomor Kartu Keluarga
2.Nama Kepala Keluarga
3.Alamat RT 0 RW 0
Dusun
a. Desa/Kelurahan Cimahi c. Kabupaten/Kota Sukabumi
b. Kecamatan Cicantayan d.Provinsi Jawa Barat
Kode Pos 43155 Telepon 0858.7206.3048
4.NIK Pemohon
5.Nama Lengkap

DATA DAERAH TUJUAN

1.Status Nomor KK Bagi Yang 2
Pindah 1. Numpang KK 2.Membuat KK Baru 3.Nomor KK Tetap
2.Nomor Kartu Keluarga
3.NIK Kepala Keluarga
4.Nama Kepala Keluarga
5.Tanggal Kedatangan
6.Alamat RT 0 RW 0
Dusun
c. Desa/Kelurahan c. Kabupaten/Kota Sukabumi
d. Kecamatan d.Provinsi Jawa Barat

7.Keluarga Yang Datang

NO NIK NAMA MASA BERLAKU SHDK
KTP S/D

Cimahi,
Petugas Registrasi Pemohon

WIRYAWAN SANTOSO
 F.1-25

PROVINSI 3 2 JAWA BARAT

KABUPATEN/KOTA 0 2 SUKABUMI
KECAMATAN 2 8 CICANTAYAN
DESA/KELURAHAN 2 0 0 5 CIMAHI
DUSUN

FORMULIR PERMOHONAN PINDAH WNI

Dalam Satu Desa/Kelurahan
Nomor : 474 / /Pem
DATA DAERAH ASAL
1.Nomor Kartu Keluarga
2.Nama Kepala Keluarga
3.Alamat RT 0 RW 0
Dusun
a. Desa/Kelurahan Cimahi c. Kabupaten/Kota Sukabumi
b. Kecamatan Cicantayan d.Provinsi Jawa Barat
Kode Pos 43155 Telepon
4.NIK Pemohon
5.Nama Lengkap

DATA KEPINDAHAN

1.Alasan Pindah 7 1.Pekerjaan 3.Keamanan 5.Perumahan 7.Lainnya

2.Pendidikan 4.Kesehatan 6.Keluarga
2.Alamat Tujuan Pindah RT 0 RW 0
Dusun/Dukuh/Kampung
c. Desa/Kelurahan c. Kabupaten/Kota Sukabumi
d. Kecamatan d.Provinsi Jawa Barat
Kode Pos Telepon
3.Jenis Kepindahan 1.Kepala Keluarga 3.Kep.Kel dan Sbg Angg Keluarga
2.Kep.Keluarga dan Seluruh Angg Keluarga 4.Anggota Keluarga
4.Status KK Bagi Yang Tidak 2 1.Numpang KK 2.Membuat KK Baru 3.Nomor KK Tetap
Pindah
5.Status KK Bagi Yang Pindah 2 1.Numpang KK 2.Membuat KK Baru 3.Nomor KK Tetap

6.Keluarga Yang Pindah

NO NIK NAMA MASA BERLAKU SHDK
KTP S/D

Mengetahui Cimahi,
Kecamatan Cicantayan Kepala Desa Cimahi

----------------------------- ABA MUDJTABA

F.1-29

PROVINSI 3 2 JAWA BARAT

KABUPATEN/KOTA 0 2 SUKABUMI
KECAMATAN 2 8 CICANTAYAN
DESA/KELURAHAN 2 0 0 5 CIMAHI
DUSUN

FORMULIR PERMOHONAN PINDAH DATANG WNI

Antar Kecamatan Dalam Satu Kabupaten
Nomor : 474 / /Pem
DATA DAERAH ASAL
1.Nomor Kartu Keluarga 3202280908072645
2.Nama Kepala Keluarga ACEP SUDARMO
3.Alamat Kp. KARADENAN RT 0 1 2 RW 0 0 4
Dusun KARADENAN
c. Desa/Kelurahan Cimahi c. Kabupaten/Kota Sukabumi
d. Kecamatan Cicantayan d.Provinsi Jawa Barat
Kode Pos 43155 Telepon
4.NIK Pemohon 3202286905970006
5.Nama Lengkap DEWI SANTIAWATI

DATA DAERAH TUJUAN

1.Status Nomor KK Bagi Yang 2
Pindah 1. Numpang KK 2.Membuat KK Baru 3.Nomor KK Tetap
2.Nomor Kartu Keluarga
3.NIK Kepala Keluarga
4.Nama Kepala Keluarga
5.Tanggal Kedatangan
6.Alamat JL. GOTONG ROYONG NO.19 RT 0 0 4 RW 0 0 5
Dusun
e. Desa/Kelurahan GUNUNG PUYUH c. Kabupaten/Kota Sukabumi
f. Kecamatan GUNUNG PUYUH ` d.Provinsi Jawa Barat

7.Keluarga Yang Datang

NO NIK NAMA MASA BERLAKU SHDK
KTP S/D
1 3202284802980002 DEWI SANTIAWATI

Cimahi, 21 Januari 2020

Kecamatan Cicantayan Pemohon

----------------------------- DEWI SANTIAWATI

 F.1-30

PROVINSI 3 2 JAWA BARAT

KABUPATEN/KOTA 0 2 SUKABUMI
KECAMATAN 2 8 CICANTAYAN
DESA/KELURAHAN 2 0 0 5 CIMAHI
DUSUN

FORMULIR PERMOHONAN PINDAH WNI

Antar Kecamatan Dalam Satu Kabupaten
Nomor : 474 / /Pem
DATA DAERAH ASAL
1.Nomor Kartu Keluarga 3202282006190002
2.Nama Kepala Keluarga ENI HERYANI
3.Alamat Kp. BABAKAN TIPAR RT 0 0 4 RW 0 1 3
Dusun CIKONDANG
a. Desa/Kelurahan Cimahi c. Kabupaten/Kota Sukabumi
b. Kecamatan Cicantayan d.Provinsi Jawa Barat
Kode Pos 43155 Telepon
4.NIK Pemohon 3202285408560001
5.Nama Lengkap ENI HERYANI

DATA KEPINDAHAN

1.Alasan Pindah 7 1.Pekerjaan 3.Keamanan 5.Perumahan 7.Lainnya

2.Pendidikan 4.Kesehatan 6.Keluarga
2.Alamat Tujuan Pindah Kp. TARI KOLOT RT 0 0 3 RW 0 0 7
Dusun/Dukuh/Kampung
e. Desa/Kelurahan TARI KOLOT c. Kabupaten/Kota BOGOR
f. Kecamatan CITEUREUP d.Provinsi Jawa Barat
Kode Pos Telepon
3.Jenis Kepindahan 4 1.Kepala Keluarga 3.Kep.Kel dan Sbg Angg Keluarga
2.Kep.Keluarga dan Seluruh Angg Keluarga 4.Anggota Keluarga
4.Status KK Bagi Yang Tidak 2 1.Numpang KK 2.Membuat KK Baru 3.Nomor KK Tetap
Pindah
5.Status KK Bagi Yang Pindah 2 1.Numpang KK 2.Membuat KK Baru 3.Nomor KK Tetap

6.Keluarga Yang Pindah

NO NIK NAMA MASA BERLAKU SHDK
KTP S/D
1 3202285408560001 ENI HERYANI

Petugas Registrasi Cimahi, 21 Januari 2020

Kepala Desa

AHMAD SUDRAJAT WOWON, S.Pd., M.Pd

 F.1-38

PROVINSI 3 2 JAWA BARAT

KABUPATEN/KOTA 0 2 SUKABUMI
KECAMATAN 2 8 CICANTAYAN
DESA/KELURAHAN 2 0 0 5 CIMAHI
DUSUN CIKONDANG

FORMULIR PERMOHONAN PINDAH DATANG WNI

Antar Kabupaten/Kota atau Antar Provinsi
Nomor : 474 / /Pem
DATA DAERAH ASAL
1.Nomor Kartu Keluarga 3202282006190002
2.Nama Kepala Keluarga ENI HERYANI
3.Alamat Kp. BABAKAN TIPAR RT 0 0 4 RW 0 1 3
Dusun CIKONDANG
a. Desa/Kelurahan Cimahi c. Kabupaten/Kota Sukabumi
b. Kecamatan Cicantayan d.Provinsi Jawa Barat
Kode Pos 43155 Telepon
4.NIK Pemohon 3202285408560001
5.Nama Lengkap ENI HERYANI

DATA DAERAH TUJUAN

1.Status Nomor KK Bagi Yang 2
Pindah 1. Numpang KK 2.Membuat KK Baru 3.Nomor KK Tetap
2.Nomor Kartu Keluarga
3.NIK Kepala Keluarga
4.Nama Kepala Keluarga
5.Tanggal Kedatangan
6.Alamat Kp. TARIKOLOT RT 0 0 3 RW 0 0 7
Dusun
g. Desa/Kelurahan TARIKOLOT c. Kabupaten/Kota BOGOR
h. Kecamatan CITEUREUP d.Provinsi JAWA BARAT

7.Keluarga Yang Datang

NO NIK NAMA MASA BERLAKU SHDK
KTP S/D
1 3202285408560001 ENI HERYANI

Cimahi, 22 Januari 2020

Petugas Register Pemohon
Desa Cimahi

IRVAN MAULANA S.Pd ENI HERYANI

 F.1-39

PROVINSI 3 2 JAWA BARAT

KABUPATEN/KOTA 0 2 SUKABUMI
KECAMATAN 2 8 CICANTAYAN
DESA/KELURAHAN 2 0 0 5 CIMAHI
DUSUN CIKONDANG

FORMULIR PERMOHONAN PINDAH WNI

Antar Kabupaten/Kota atau Antar Provinsi
Nomor : 474 / /Pem
DATA DAERAH ASAL
1.Nomor Kartu Keluarga 3202282006190002
2.Nama Kepala Keluarga ENI HERYANI
3.Alamat Kp. BABAKAN TIPAR RT 0 0 4 RW 0 1 3
Dusun CIKONDANG
c. Desa/Kelurahan Cimahi c. Kabupaten/Kota Sukabumi
d. Kecamatan Cicantayan d.Provinsi Jawa Barat
Kode Pos 43155 Telepon
4.NIK Pemohon 3202285408560001
5.Nama Lengkap ENI HERYANI

DATA KEPINDAHAN
1.Alasan Pindah 7 1.Pekerjaan 3.Keamanan 5.Perumahan 7.Lainnya
2.Pendidikan 4.Kesehatan 6.Keluarga 8.Ikut Isteri
2.Alamat Tujuan Pindah Kp. TARIKOLOT RT 0 0 3 RW 0 0 7
Dusun/Dukuh/Kampung
g. Desa/Kelurahan TARIKOLOT c. Kabupaten/Kota BOGOR
h. Kecamatan CITEUREUP d.Provinsi JAWA BARAT
Kode Pos Telepon
3.Jenis Kepindahan 4 1.Kepala Keluarga 3.Kep.Kel dan Sbg Angg Keluarga
2.Kep.Keluarga dan Seluruh Angg Keluarga 4.Anggota Keluarga
4.Status KK Bagi Yang Tidak 2 1.Numpang KK 2.Membuat KK Baru 3.Nomor KK Tetap
Pindah
5.Status KK Bagi Yang Pindah 2 1.Numpang KK 2.Membuat KK Baru 3.Nomor KK Tetap

6.Keluarga Yang Pindah

NO NIK NAMA MASA BERLAKU SHDK
KTP S/D

1 3202285408560001 ENI HERYANI

Cimahi, 22 Januari 2020

Mengetahui Kepala Desa Cimahi
Camat Cicantayan

..................................... WOWON, S.Pd., M.Pd