PROVINSI : 7 5 GORONTALO

KECAMATAN : 0 3 BONEPANTAI

DESA : 2 0 2 BILUNGALA UTARA

DUSUN : Aladi Barat Jln : Aladi Tulabolo No : ... Kode Pos 96585

FORMULIR PERMOHONAN PINDAH W N I

Antar Kecamatan Dalam Kabupaten
No : 470/ Ds.2025/BP-BB/ 147/ III -2024

DATA DAERAH ASAL

1. Nomor Kartu Keluarga 7 5 0 3 0 4 2 1 0 1 3 0 0 0 0 1

2. Nama Kepala Keluarga ADRIYANTO RADEN

3. Alamat

Dusun / Dukuh / Kampung ALADI TIMUR

a. Desa BILUNGALA UTARA c. Kab / kota BONE BOLANGO

b. Kecamatan BONEPANTAI d. Provinsi GORONTALO

Kode Pos Telepon

4. Nik Pemohon 7 5 0 3 0 4 1 7 0 4 0 0 0 0 0 1

5. Alamat Lengkap Jln Aladi Tulabolo Desa Bilungala Utara

DATA KEPINDAHAN

1. Alasan Pindah 7 1. Pekerjaan 3 Keamanan 7. Lainnya

2. Pendidikan 4 Kesehatan .............................................
2. Alamat Tujuan Pindah
Dusun / Dukuh / Kampung

a. Desa Olele c. Kab / kota Bone Bolango

b. Kecamatan Kabila Bone d. Provinsi Gorontalo

Kode Pos Telepon

Mengetahui : Pemohon
A,n Kepala Desa Bilungala Utara
Sekdes

SAYFULJAHIDU DUKALANG A Md.A.Pkt ADRIYANTO RADEN