KECAMATAN MADAPANGGA
KANTOR DESA BOLO
Jln. Lintas Bima Sumbawa Desa Bolo Kec. Madapangga Kab. Bima
Email: bolodesakita@gmail.com Website: http://desa-bolo.web.id
Dengan ini menyatakan dengan sebenar – benarnya dan dalam keadaan sadar bawa saya tidak
keberatan serta memberikan izin kepada Anak saya yang identitasnya diatas untuk berangkat keluar
Daerah dan mengunjungi keluarga yang berada Negara di Malaysia.
Demikian surat izin ini kami buat dengan sebenar – benarnya untuk dipergunakan sebagai mana
Mestinya.
HAWSAH ANWAR
Menyetahui
An. Kepala Desa Bolo
Kabit pelapor
HAERUL
Niap.19901231 2016 13.09.5
PEMERINTAH KABUPATEN BIMA
KECAMATAN MADAPANGGA
KEPALA DESA BOLO
Jln. Bima-saumbawa
Dengan ini menyatakan dengan sebenar – benarnya dan dalam keadaan sadar bawa saya tidak
keberatan serta memberikan izin kepada Anak saya yang identitasnya diatas untuk berangkat keluar
Daerah dan mengunjungi keluarga yang berada Negara di Malaysia.
Demikian surat izin ini kami buat dengan sebenar – benarnya untuk dipergunakan sebagai mana
Mestinya.
HAWSAH ANWAR
Menyetahui
An. Kepala Desa Bolo
Kabit pelapor
HAERUL
Niap.19901231 2016 13.09.5