Anda di halaman 1dari 3

PEMERINTAH KABUPATEN BIMA

KECAMATAN MADAPANGGA
KANTOR DESA BOLO
Jln. Lintas Bima Sumbawa Desa Bolo Kec. Madapangga Kab. Bima
Email: bolodesakita@gmail.com Website: http://desa-bolo.web.id

SURAT KERANGAN KAKE


Nomor : 470 /01 / XI / Pemd./BOLO/ 2018

Yang bertanda tangan di bawah ini


1. Nama Lengkap : ANWAR
2. Tempat/Tanggal Lahir : Bolo,06 – 12 - 1952
3. Pekerjaan : Petani
4. Alamat : Rt 012 RW 004 Dusun Anggrek Desa Bolo
Kec. Madapangga Kab. Bima
Selaku : Isri
1. Nama Lengkap : HAWSAH
2. Tempat/Tanggal Lahir : Bolo, 01 – 07 - 1970
3. Pekerjaan : I.R.T
4. NIK : 5206134107701215
. Alamat : Rt 012 RW 004 Dusun Anggreki Desa Bolo
Kec. Madapangga Kab. Bima.

Dengan ini menyatakan dengan sebenar – benarnya dan dalam keadaan sadar bawa saya tidak
keberatan serta memberikan izin kepada Anak saya yang identitasnya diatas untuk berangkat keluar
Daerah dan mengunjungi keluarga yang berada Negara di Malaysia.

Demikian surat izin ini kami buat dengan sebenar – benarnya untuk dipergunakan sebagai mana

Mestinya.

Bolo,23 April 2018

Yang Menerima Izin Yang memberikan Izin

HAWSAH ANWAR

Menyetahui
An. Kepala Desa Bolo
Kabit pelapor

HAERUL
Niap.19901231 2016 13.09.5
PEMERINTAH KABUPATEN BIMA
KECAMATAN MADAPANGGA
KEPALA DESA BOLO
Jln. Bima-saumbawa

SURAT KERANGAN IJIN CUTI


Nomor : 470 /01 / XI / Pemd./BOLO/ 2018

Yang bertanda tangan di bawah ini


1. Nama Lengkap : ANWAR
2. Jabata : Bolo,06 – 12 - 1952
3. Nip : Petani
4. Alamat : Rt 012 RW 004 Dusun Anggrek Desa Bolo
Kec. Madapangga Kab. Bima

1. Nama Lengkap : HAWSAH


2. Tempat/Tanggal Lahir : Bolo, 01 – 07 - 1970
3. Pekerjaan : I.R.T
4. NIK : 5206134107701215
. Alamat : Rt 012 RW 004 Dusun Anggreki Desa Bolo
Kec. Madapangga Kab. Bima.

Dengan ini menyatakan dengan sebenar – benarnya dan dalam keadaan sadar bawa saya tidak
keberatan serta memberikan izin kepada Anak saya yang identitasnya diatas untuk berangkat keluar
Daerah dan mengunjungi keluarga yang berada Negara di Malaysia.

Demikian surat izin ini kami buat dengan sebenar – benarnya untuk dipergunakan sebagai mana

Mestinya.

Bolo,23 April 2018

Yang Menerima Izin Yang memberikan Izin

HAWSAH ANWAR

Menyetahui
An. Kepala Desa Bolo
Kabit pelapor

HAERUL
Niap.19901231 2016 13.09.5

Anda mungkin juga menyukai