PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI

KECAMATAN GAMBIRAN
DESA GAMBIRAN
JALAN RAYA GAMBIRAN 07 - GAMBIRAN TELP. 0333 842541
Website : www.gambiran.desa.id / E-mail : desa.gambiran@gmail.com

SURAT KETERANGAN
Nomor : 470/......./429.517.05/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini, kami:

a. Nama : BINAR CAHYA PUTRA
b. Jabatan : Sekretaris Desa

dengan ini menerangkan bahwa :

a. Nama : ACHMAD ALI
b. NIK : 3510070107460025
c. Tempat/Tgl.Lahir : BANYUWANGI, 01-07-1946
d. Jenis Kelamin : LAKI - LAKI
e. Agama : ISLAM
f. Status Perkawinan : KAWIN
g. Pekerjaan : PETANI/PEKEBUN
h. Kewarganegaraan : WARGA NEGARA INDONESIA
i. Tempat Tinggal : DUSUN SETEMBEL - RT 3 RW 5
DESA GAMBIRAN KECAMATAN GAMBIRAN
KABUPATEN BANYUWANGI PROVINSI JAWA TIMUR

1. Orang tersebut di atas adalah benar-benar penduduk Desa/Kelurahan Gambiran

Kecamatan Gambiran Kabupaten Banyuwangi.
2. Sepanjang sepengetahuan kami, Orang tersebut diatas benar - benar berdasarkan
surat pengantar RT setempat, yang bersangkutan telah kehilangan dokumen KK No.
3510071110059803.

Surat Keterangan ini dipergunakan untuk

" MELENGKAPI PERSYARATAN PENGAJUAN KARTU KELUARGA "
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Gambiran, 26 Agustus 2022

Sekretaris Desa Gambiran

BINAR CAHYA PUTRA

NIAP. 81080611120720070362

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)