F-1.

26 =>Validasi

PEMERINTAH PRIOVINSI JAWA BARAT

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KECAMATAN : 23 BANJARWANGI
DESA/KELURRAHAN : 2010 BOJONG

SURAT KETERANGAN PINDAH WNI

Antar Desa/Kelurahan Dalam Satu Kecamatan
No . 474/209/DS.2010/2017
DATA DAERAH ASAL
1. No. KK : 320523 101207 0889

2. Nama Kepala Keluarga : DAHIMAN

3. Alamat : CIKUDA PAEH RT. 5 RW. 4

a. Desa/Kelurahan : BOJONG b. Kecamatan : BANJARWANGI

c. Kabupaten : GARUT d. Provinsi : JAWA BARAT

Kode Pos :

DATA KEPINDAHAN
1. Alasan Pindah : 6 1. Pekerjaan 3. Keamanan 5. Perumahan 7. Lainnya (sebutkan)
2. Pendidikan 4. Kesehatan 6. Keluarga ................................

2. Alamat Tujuan : KP. RANCABEUREUM RT. 1 RW. 2

a. Desa/Kelurahan : BANJARWANGI b. Kecamatan : BANJARWANGI

c. Kabupaten/Kota : GARUT d. Provinsi : JAWA BARAT

Kodepos : 44172

3. Jenis Kepindahan : 4 1. Kepala Keluarga 2. Kepala & Seluruh Anggota

3. Kepala & Sebagian Anggota 4. Anggota Keluarga
4. Status KK bagi yang tidak pndah : 1 1. Tetap 2. KK Baru
5. Status KK bagi yang pindah : 2 1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru
No NIK NAMA LENGKAP MASA BERLAKU SHDK *)
6. Keluarga yang Pindah : KTP S/D

1 32 0523 010799 0126 GUNAWAN 4 - Anak

 Garut, 24 September 2017
Dikeluarkan oleh :
a.n. Kepala Dinas Kependudukan dan
Pencatatan Sipil
Pemohon, Kepala Desa BOJONG

GUNAWAN IMAN MULYAMAN

-