SURAT KETERANGAN PINDAH DATANG WNI F-1.

08

DATA DAERAH ASAL

1. Nomor Kartu Keluarga 3 2 0 3 1 2 2 1 0 1 1 8 0 0 0 8

2. Nama Kepala Keluarga WARSIM

3. Alamat KP.NEGLASARI RT 0 0 1 RW 0 0 4

a. Desa/Kelurahan Ciramagirang c. Kab/Kota Cianjur

b. Kecamatan Cikalongkulon d. Provinsi Jawa Barat

Kode POS 4 3 2 9 1 Telepon

DATA KEPINDAHAN
1. Pekerjaan 3. Keamanan 5. Perumahan 7. Lainnya
1. Alasan Pindah 6
2. Pendidikan 4. Kesehatan 6. Keluarga

2. Alamat Tujuan Pindah KP.BOJONGKOLE RT 0 0 2 RW 0 0 3

a. Desa/Kelurahan CIGUNUNGHERANG c. Kab/Kota CIANJUR

b. Kecamatan CIKALONGKULON d. Provinsi JAWA BARAT

1. Dalam Satu Desa/Kelurahan 3. Antar Keacamatan 5. Antar Provinsi

3. Klasifikasi Pindah 2
2. Antar Desa/Kelelurahan 4. Antar Kabupaten/Kota

1. Kepala Keluarga 3. Kepala Keluarga dan Sebagian Anggota Keluarga

4. Jenis Kepindahan 4
2. Kepala Keluarga Dan Seluruh Anggota Keluarga       4. Anggota Keluarga

1. Numpang KK 3. Tidak ada anggota keluarga yang ditinggal

5. Status No. KK
4
    Bagi Yang Tidak pindah 2. Membuat KK baru 4. No KK tetap

1. Numpang KK 2. Membuat KK baru

6. Status No. KK Bagi Yang Pindah 2
3. Nama Kepala Keluarga dan No. KK tetap

7. Rencana Tanggal Pindah 2 4 0 8 2 0 2 3

8. Keluarga yang Pindah

No NIK Nama SHDK
1 3203121102020001 WAHIDIN Anak

    Nomor : 471.2/4/Pem.VIII/2023
    Ciramagirang, 24 Agustus 2023
No..................tgl.........20....   a.n. KEPALA DESA CIRAMAGIRANG
CAMAT CIKALONGKULON Pemohon SEKRETARIAT DESA CIRAMAGIRANG

 
NANA VICTORIA, S.Sos, M.Si, WAHIDIN DEDI SUPRIYADI
NIP. 19670816 199203 1004
DATA DAERAH TUJUAN

1. Nomor Kartu Keluarga/NIK

2. Nama Kepala Keluarga

3. NIK Kepala Keluarga

4. Status no KK bagi yang pindah    1. Numpang KK 2. Membuat KK baru 3. Nama Kep. Keluarga dan No. KK tetap

5. Tanggal Kedatangan

6. Alamat RT RT

a. Desa/Kelurahan c. Kab/Kota

d. Provinsi
b. Kecamatan

7. Keluarga yang Pindah

No NIK Nama SHDK
 

Diketahui oleh Diketahui oleh

Camat Kepala Desa/Lurah
No..................tgl.........20.... No..................tgl.........20....

                                                                                             
NIP. NIP.