F.

OS'DAFDIJW2003

FORMULIR PERMOHONANKARTIJ TANDA PENDUDUK (KTP)

Perhaüan :
1. Harap diisi dengan huruf cetak dan rnenggunakan tinta hitam
2 Untuk kolom pilihan, harap memben tanda silang (X) pada kotak pilihan.
3 Setelah formulirini diisi dan harap diserahkan kembali ke kantor DesafKelurahan

PEMERINTAH PROPINSI TIMUR

KALIMANTAN ANEGARA
PEMERINTAHKABUPATEWKOTA K UTA I KART
KECAMATAN
KELAURAHAWDESA

azaaaaaaaaaaaaaa
1 Nana

3 NIK
Aznat

S menTandaT

Bidang
Lem
Ket C. Jempol/TmdaTmga-l

Kepda Desa Jernbaym

K A u R PEM
PROVINSI
KABUPATENMOTA
KECAMATAN
DESA'KELURAHAN

PERMOHONAN PINDAH DATANG WNI

No

DATA DAERAH ASAL

1. NIK Pemohon

2. Nama LengXap

3. Nomor Kartu Keluarga

4. Nama Kopala Keluarga
5. Alamat
a. Desa/Kelurahan
c. KaWKota
b. Kecamatan
d. Provinsl
Kode Pos

DATA KEPINDAHAN
I. Alasan Pindah 1. Pekerjaan 3. Keamanan 5. Perumahan 7. Lainnya (sebutkan)
2. Pendidlkan 4. 6. K.łuarga
2. Alamat Tujuan Pindah
a. DesalKelurahan
c.
b. Kecamatan
d. Provinsi
Kode Pos Telepon
3. Klaslfikasl Plndah 1. Dalam satu DesafKelurahan 3. Antar Kecamatan 5. Provinsl
2. Antar Desa/Kelurahan 4. Antar KaWKota
4. Jenis Keplndahan 1. Kep. Keluarga 3. Kop. Keluarga dan Sbg. Angg. Keluarga
2. Kep. Keluarga dan Seluruh Angg. Keluarga 4. Angg. Keluarga
5. StatusNomorKK 1. Numpang KK 3. Tidak Ada Angg. Keluarga Yang DRinggal
Bagi Yang Tidak Pindah
2. Membuat KK Baru 4. Nomor KK Tetap
6. StatusNomorKK
Bagi Yang Plndah 1. NumpangKK 2. MembuatKK Baru 3. NamaKep.Keluargadan NomorKK Teup
7. KeluargaYang Pindah

NO. NIK NAMA MASABERLAKU SHOK

KTP sid
KABUPATEWKOTA
KECAMATAN

PERMOHONAN PINDAH WNI

No

DATA DAERAH ASAL

I. NIK Pemohon
2. Nama Lengkap

3. Nomor Kartu Koluarga

4. Nama Kepala Keluarga
S. Alamat RT
a. DesatKelurahan
b. Kecamatan d. Provinsi
Kode Pos Telepon

DATA KEPINDAHAN 7. L•innya (sebutken)

1. Pekerjaan 3. Keamanan 5. Perumahan
1. Alasan Pindah 2. Pendidikan 4. Kesehatan 6. Keluarga
2. Alamat Tujuan Plndah
a. Desa/Kelurahan
c. KaWKota
b. Kecamatan
d. Provinsl
Kode Pos
3. Klasifikasi Pindah
1. Datam satu DesalKelurahan 3. Antar Kecamatan 5. Antar Provinsi
2. Antar DesaIKelurahan 4. Antar
4. Jenis Kepindahan
1. Kep. Keluarga 3. Kep. Koluarga dan Sbg. Angg. Keluarga
2. Kep. Kcluarga dan Seluruh Angg. Keluarga 4. Angg. Keluarga
5. StatusNomorKK
Bagi Yang Tidak Pindah I. Numpang KK 3. Tidak Ada Angg. Keluarga Yang Ditinggal
2. MembuatKK Baru 4. NomorKK Tetap
6. StatusNomorKK
Bagl Yang Pindah I. NumpangKK 2. MembuatKK Baru 3. NamaKep. Keluarga dan NomorKK Teup
7. Keluarga Yang Plndah

NO. NIK NAMA MASABERLAKU SHDK

KTP

8. Bedaku Sld Sebagal pengganti KTP sel ama KTP baru betum diterbttkan.

Pemohon