PERMOHONAN PINDAH KELUAR DARI KABUPATEN BANTUL

NO Bantul,
Hal Permohonan Surat Keterangan Pindah (SKP)
Kepada
Yth. Ka. Dinas Kependudukan dan
Pencatatan Sipil Kab. Bantul
Dl BANTUL
Dengan ini kami melaporkan dan mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Keterangan
Pindah dengan data sebagai berikut
1. Yang dimohonkan : DATA KEPINDAHAN
DATA DAERAH ASAL
Nama Lengkap .. Jenis Kelamin
NIK
Tempat/tgl Lahir
Status Perkawinan
Pekerjaan
Nomor Kartu Keluarga
Nama Kepala Keluarga
Alamat Asal
Desa IKelurahan
. .Kecamatan
Kabupaten/Kota
Bantul Propinsi Daerah Istimewa Yogyakarta
( Silang untuk nomor yang dipilih)
a. Alasan Pindah 2 erumahan 7. Lainnya
. 6. Keluarga

b. Alamat Tujuan
Pindah
Keamanan 4
a. Desa/KeIurahan 2. Pendidikan
Kep.Keluarga dan Seluruh Angg
4. . Keluarga
b. Kecamatan Kesehatan 2
c. Jenis Kepindahan Kep. Keluarga Anggota Keluarga
. Membuat KK Baru
3. Kep.Keluarga dan Sbg
d. Status Nomor KK 4 Nomor KK Tetap
Angg.KeIuarga . Membuat KK Baru
bagi yang tidak 1. Numpang Keluarga
pindah e. Status 2
3. Tidak Ada Angg. Keluarga yg
Nomor KK .
Ditinggal Numpang KK
5. P
. Pekerjaan 3.
Bagi yang pindah 3. Nama Kep.Keluarga dan KK Tetap
Kelua a a ikut indah oran
N SHDK
O NIK NAMA LENGKAP KETERANGAN

Pengisian SHDK (Status Hubungan Dalam Keluarga) : silang nomor yang dipilih
01. Kep. Keluarga 02 Suami 03. Istri 04. Anak 05.
Menantu
06. cucu 07. Orang tua 08. Mertua 09. Famili lain 10. Lainnya
2. Yang melaporkan •

Nama
Alamat
Demikian agar menjadikan maklum

Tanda Telah Terima SKP Bantul Pelapor

Tanggal ;