SURAT KETERANGAN PINDAH DATANG WNI

DATA DAERAH ASAL

1 Nomor Kartu Keluarga 1 4 0 4 0 4 2 1 0 6 1 9 0 0 0 1
2 Nama Kepala Keluarga HENNY YUSNITA

3 Alamat CATUR KARYA RT 0 0 2 RW 0 0 1

a. Desa/Kelurahan CATUR KARYA c. Kab/Kota INDRAGIRI HILIR

b. Kecamatan PELANGIRAN d. Provinsi RIAU
KODE POS 2 9 2 5 5 Telp

DATA KEPINDAHAN 7 1. Pekerjaan 3. Keamanan 5. Perumahan 7. Lainnya (Sebutkan)

1 Alasan Pindah 2. Pendidikan 4. Kesehatan 6. Keluarga ………………………….

2 Alamat Tujuan Pindah TEMBILAHAN RT 0 0 3 RW 0 2 1

a. Desa/Kelurahan TEMBILAHAN HULU c. Kab/Kota TEMBILAHAN

b. Kecamatan TEMBILAHAN d. Provinsi RIAU

KODE POS 2 9 2 1 3 Telp

3 Klasifikasih Pindah 3 1. Dalam Satu Desa / Kelurahan 3. Antar Kecamatan 5.Antar Profinsi
2. Antar Desa / Kelurahan 4. Antar Kabupaten
4 Jenis Kepindahan 1 1. Kepala Keluarga 3. Kepala Keluarga dan sebagian Angg. Keluarga
2. Kepala Keluarga &n seluruh Angg. Keluarga 4. Anggota Keluarga
5 Status No. KK bagi yg - 1.Numpang KK 3. Tidak ada Anggota Keluarga yang ditinggal
Tidak Pindah 2. Membuat KK Baru 4. Nomor KK Baru
6 Status No. KK bg yg pindah 1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru 3. Nama Kepala Keluarga & No KK Tetap

7 Rencana tgl Pindah 1 7 0 5 2 0 2 1

8 Keluarga Yang Pindah
N0 NIK NAMA HDKK
1 1 4 0 4 0 4 7 1 1 2 8 4 0 0 9 0 HENNY YUSNITA

Diketahui Oleh Pemohon Nomor : 50 /CK / SPDTG / WNI / 2021

CAMAT PELANGIRAN TANGGAL 31 MEI 2021
KEPALA DESA CATUR KARYA

SURYA WIRAWAN, S.Sos, M.Si HENNY YUSNITA JAMILUS

NIP. 19660816 198603 1 004

DATA DAERAH TUJUAN

1 Nomor Kartu Keluarga 1 4 0 4 0 4 2 1 0 6 1 9 0 0 0 1
2 Nama Kepala Keluarga HENNY YUSNITA

3 NIK Kartu Keluarga 1 4 0 4 0 4 2 1 0 6 1 9 0 0 0 1

4 Status No KK bagi yg Pindah 3 1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru 3. Nama Kepala Keluarga No KK Tetap

5 Tanggal Kepidahan 1 7 0 5 2 0 2 1

6 Alamat TEMBILAHAN RT 0 0 3 RW 0 2 1

a. Desa/Kelurahan TEMBILAHAN HULU c. Kab/Kota TEMBILAHAN

b. Kecamatan TEMBILAHAN d. Propensi RIAU

7 Keluarga yang Datang

NO NIK NAMA HDKK
1 1 4 0 4 0 4 7 1 1 2 8 4 0 0 9 0 HENNY YUSNITA
Diketahui Oleh Pemohon Dikeluarkan Oleh
Camat……………………………… Desa / Kelurahan

……………………………………………….
……………………………………………. HENNY YUSNITA ( )