PEMERINTAH KABUPATEN BOALEMO

KECAMATAN MANANGGU
DESA KAARUYAN
Jln Desa Kaaruyan - No. Kode Pos 96265 @mail.dskaaruyan@gmail.com
SURAT KETERANGAN PINDAH DATANG WNI
NO : 140 / KRN / SKPD / 351 / VI / 2021

DATA DAERAH ASAL

1 Nomor Kartu Keluarga 7 5 0 2 0 5 2 7 0 1 1 2 0 0 0 1
2 Nama Kepala Keluarga Y O L L Y N O V I S U M U A L
3 Alamat : RT
a. Desa KAARUYAN KAB B O A L E M 0
b Kecamatan MANANGGU PROV G O R O N T A L O
KODE POS 9 6 2 6 5
DATA KEPINDAHAN

1 Alasan Pindah 1. Pekerjaan 3. Keamanan 5. Perumahan 7. Lainnya

2. Pendidikan 4. Kesehatan √ 6. Keluarga

2 Alamat Tujuan Pindah
a Desa / Kelurahan TENDEKI c. Kab/Kota BITUNG
b Kecamatan MATUARI d. Provinsi SULAWESI UTARA
3 Klasifikasi Pindah 1. Antar Desa 3. Antar Kabupaten
2. Antar Kecamatan √ 4. Antar Provinsi
4 Jenis Kepindahan √ 1. Kepala Keluarga
2. Kepala Keluarga dan Seluruh Anggota Keluarga
3. Anggota Keluarga
5 Status Nomor KK 1. Numpang KK √ 3. Nama Anggota Keluarga Nomor KK Tetap
Bagi yang tidak pindah 2. Membuat KK Baru
6 Status Nomor KK 1. Numpang KK 3. Nama Anggota Keluarga Nomor KK Tetap
Bagi yang pindah √ 2. Membuat KK Baru

7 Rencana tanggal pindah 1 8 0 6 2 0

2 1
8 Keluarga yang Pindah NO NIK NAMA
7 5 0 2 0 5 2 8 1 1 8 1 0 0 0 2 YOLLY NOVI SUMUAL

Di Ketahui Oleh
CAMAT MANANGGU Pemohon Di Keluarkan Oleh
KEPALA DESA KAARUYAN

KASMAT HURUDJI, SE. MM YOLLY NOVI SUMUAL RONALD CHRISTOFFEL RAMPI

Nip. 19631202 199606 1 00 1

DATA DAERAH TUJUAN

Nomor Kartu Keluarga 7 5 0 2 0 5 2 7 0 1 1 2 0 0 0 1
Nama Kepala Keluarga Y O L L Y N O V I S U M U A L
NIK Kepala Keluarga 7 5 0 2 0 5 2 8 1 1 8 1 0 0 0 2
Status Nomor KK 1. Numpang KK √ 3 Nama Anggota Keluarga Nomor KK Tetap
Bagi yang tidak pindah 2. Membuat KK Baru
Tanggal Kedatangan 1 8 0 6 2 0 2 1
Alamat : RT
a. Kelurahan TENDEKI KOTA MADYA B I T U N G
b Kecamatan MATUARI PROV SULAWESI UTARA

NO NIK NAMA
1 7 5 0 2 0 5 2 8 1 1 8 1 0 0 0 2 YOLLY NOVI SUMUAL

Di Ketahui Oleh
Camat Mananggu Di Terima Oleh
No : KEPALA DESA/ KELURAHAN

KASMAT HURUDJI, SE. MM RONALD CHRISTOFFEL RAMPI

Nip. 19631202 199606 1 00 1