F1.

03
FORMULIR PENDAFTARAN PERPINDAHAN PENDUDUK
Perhatian
Harap diisi dengan huruf cetak dan menggunakan tinta hitam
1. No KK : 1271191606050006
2. Nama Lengkap Pemohon : TRI SUMINARNO
3. NIK : 1271192006690004
4. Jenis Permohonan : SURAT KETERANGAN KEPENDUDUKAN
a Surat Keterangan Pindah Keluar
Surat Keterangan Pindah Luar Negeri (SKPLN)
Surat Keterangan Tempat Tinggal (SKTT)
Bagi Orang Asing Tinggal Terbatas

5. Alamat asal : JL. M. IDRIS GG. SUTOMO NO. 5 RT RW

a. Desa/Kelurahan SEI PUTIH TIMUR II b. Kecamatan MEDAN PETISAH
c. Kabupaten/Kota MEDAN d. Provinsi SUMATERA UTARA
Kode Pos 2 0 1 1 8

6. Klasifikasi Kepindahan : Dalam satu desa/ Kelurahan atau yang disebut dengan nama lain
Antar desa/kelurahan atau yang disebut dengan nama lain dalam satu kecamatan
Antar kecamatan atau yang disebut dengan nama lain dalam satu kabupaten/kota;
Antar kabupaten/kota dalam satu provinsi
a Antar provinsi
7. Alamat Pindah : JL. YOS SUDARSO III SANGATTA UTARA RT RW
a. Desa/Kelurahan TELUK LINGGA b. Kecamatan SANGATTA UTARA
c. Kabupaten/Kota KUTAI TIMUR d. Provinsi KALIMANTAN TIMUR
Kode Pos 7 5 6 8 3

8. Alasan Pindah : Pekerjaan Keamanan Perumahan Lainnya (Sebutkan)

Pendidikan Kesehatan a Keluarga .........

9. Jenis Kepindahan : Kepala Keluarga Kepala Keluarga dan Sebagian Anggota keluarga
a Kepala Keluarga dan Seluruh Anggota Keluarga Anggota Keluarga

10. Anggota Keluarga yang Tidak : Numpang KK Membuat KK Baru

Pindah

11. Anggota Keluarga yang : Numpang KK a Membuat KK Baru

Pindah

12. Daftar Anggota Keluarga yang Pindah

NO NIK NAMA LENGKAP SHDK
0 1 1 2 7 1 1 9 2 0 0 6 6 9 0 0 0 4 TRI SUMINARNO 0 1
0 2 1 2 7 1 1 9 4 6 0 5 6 8 0 0 0 2 ASNAWATI 0 3
0 3 1 2 7 1 1 9 0 2 0 5 9 8 0 0 0 1 ALDI PUTRA PRATAMA 0 4
0 4 1 2 7 1 1 9 0 1 0 6 0 0 0 0 0 2 DWIKI FIRMANSYAH 0 4
0 5 1 2 7 1 1 9 6 2 0 9 0 6 0 0 0 2 AISYAH PUTRI PRAMADHANI 0 4
0 6 1 7 0 2 0 9 2 2 1 2 9 2 0 0 0 1 MUHAMMAD ZAKIRI 0 9

Diisi oleh Penduduk (Orang Asing) Pemegang ITAS yang Mengajukan SKTT dan OA Pemegang ITAP yang Mengajukan Surat Keterangan Kependudukan Lainnya
13. Nama Sponsor :
14. Tipe Sponsor : Organisasi Internasional Pemerintah Perusahaan
Perorangan Tanpa Sponsor
15. Alamat Sponsor :

16. Nomor dan Tanggal KITAS & :

KITAP
Nomor Tanggal Masa Berlaku

Diisi oleh Penduduk yang Mengajukan Surat Keterangan Pindah Luar Negeri
17. Negara Tujuan :
Kode Negara
18 Alamat Tujuan :

19. Penanggung Jawab :

20. Rencana Pindah Tanggal : Tgl Bln Thn

Mengetahui,
Kepala Dinas/Suku Dinas/UPT Dinas
Kependudukan dan Pencatatan Sipil MEDAN
...................., ..................... 20.....
Kota Medan Pemohon

(...........................................................) TRI SUMINARNO

(...........................................................)