PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR

FORMULIR ISIAN BIODATA PENDUDUK UNTUK WNI (PER KELUARGA) F-1.01

PERHATIAN : Isilah Formulir ini dengan huruf cetak dan jelas serta mengikuti TATA CARA PENGISIAN FORMULIR pada halaman sebaliknya Di isi Oleh Petugas
DATA KEPALA KELUARGA Kode-Nama Propinsi :
Nama Kepala Keluarga : Kode-Nama Kabupaten/Kota :
Alamat : Kode-Nama Kecamatan :
Kode Pos : RT. RW. Jumlah Anggota Keluarga orang Kode-Nama Kelurahan/Desa :
Telepon : Kode-Dusun/Dukuh/Kampung :

DATA KELUARGA
No Nama Lengkap Nomor KTP/Nopen Alamat Sebelumnya Nomor Paspor Tanggal Berakhir Paspor
1 2 3 4 5 6
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Akte Lahir/ Nomor Akta Kelahiran/ Golongan Status Akta Perkawinan/ Nomor Akta Perkawinan/ Buku Tanggal Akta Cerai/ Nomor Akta Perceraian/ Surat Tanggal
No Jenis Kelamin Tempat Lahiir Tanggal/Bulan/Tahun Lahir Umur Agama
Surat Lahir Surat Kenal Lahir Darah Perkawinan Buku Nikah *) Nikah *) Perkawinan *) Surat Cerai *) Cerai *) Perceraian *)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Status Hub. Kelainan Fisik Penyandang Pendidikan
No
Dlm Keluarga & Mental Cacat Terakhir
Pekerjaan NIK Ibu Nama Lengkap Ibu NIK Ayah Nama Lengkap Ayah
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
No : 474.2/____/____/2019
Nama Ketua RT : _________________________ Petugas Registrasi Mengetahui : Hambalang, ______________ 2019
Nama Ketua RW : _________________________ Desa Hambalang Kepala Desa Hambalang Kepala Keluarga

PERNYATAAN
Demikian formulir ini saya/kami isi dengan sesunggunya apabila keterangan tersebut tidak sesuai dengan
Keadaaan sebenarnya, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku
Catatan : *) Hanya diisi oleh salah satu pasangan keluarga tersebut (suami/istri ) UJANG HUMAEDI _________________ ______________