MAKASSAR
KECAMATAN MAMAJANG
KELURAHAN MARICAYYA
SELATAN
Yang bertanda tangan di bawah ini pengurus RT 003 RW 005 Kelurahan Maricayya
Selatan Kecamatan Mamajang menerangkan bahwa :
Nama : ANGRENI
Agama : ISLAM
Pekerjaan : WIRAUSAHA
Blok B/3
Pengurus RT 06 RW 03
Ketua
Rayendra Hedar
PEMERINTAH KOTA
MAKASSAR
KECAMATAN MAMAJANG
KELURAHAN MARICAYYA
SELATAN
Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Agama :
No. KTP / KK :
Pekerjaan :
Alamat :
Maksud/Keperluan :
Nama tersebut di atas benar telah meninggal dunia pada hari................................., tanggal
Makassar,
Pengurus RT 06 RW 03
Ketua
PEMERINTAH KOTA
MAKASSAR
KECAMATAN MAMAJANG
KELURAHAN MARICAYYA
SELATAN
Nama Lengkap :
Pekerjaan :
Agama :
Alamat :
No. KTP / KK :
Ayah :
Ibu :
Makassar,