PEMERINTAH KOTA PAREPARE

KECAMATAN BACUKIKI BARAT

KELURAHAN LUMPUE
Alamat : Jalan Bau Massepe No. 151 Lumpue , Kota Parepare Telp : (0421) 3310216
Email : lumpuekel@gmail.com Kode Pos 91123
_________________________________________________________________________________________

SURAT KETERANGAN DOMISILI

No. 474-4/78/SKD/LPU/X/2017
Yang bertanda tangan di bawah ini , Lurah Lumpue Kecamatan Bacukiki Barat Kota Parepare
Menerangkan bahwa :

Nama : BAHRI. B

Tempat /Tanggal Lahir : Rappang, 09-05-1983

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Status Perkawinan : Belum Kawin

Warga Negara : Indonesia

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Jl.Terminal Lumpue

RT / RW : 002 / 003

Yang tersebut namanya di atas ini benar-benar Bertempat tinggal di Desa / Kel. Lumpue Kecamatan
Bacukiki Barat Kota Parepare dan menetap unuk sementara di alamat tersebut di atas.

Demikian surat keterangan ini di berikan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Parepare, 20 Desember 2017

LURAH LUMPUE

. Lurah
IG

ILHAM. A. S.Kom
NIP.19710311 200701 1024
CATATAN : Surat Keterangan ini berlaku sampai dengan pengurusan administrasi .. ...... ,,,,
... sampai selesai