Formulir Keterangan Pindah Wni: No. / / 02 / As / 2014

F.
1-26
PROVINSI : 7 1 *) SUALAWESI UTARA

KABUPATEN / KOTA : 0 7 *) MINAHASA TENGGARA
KECAMATAN : 1 2 *) RATAHAN TIMUR
DESA / KELURAHAN : 2 0 0 2 *) WIOI SATU
DUSUN/DUKUH/KAMPUNG :
FORMULIR KETERANGAN PINDAH WNI

Antar Desa / Kelurahan Dalam Satu Kecamatan
No. / / 02 / AS / 2014
DATA DAERAH ASAL
1. Nomor Kartu Keluarga 7 1 0 7 1 2
2. Nama Kepala Keluarga RICHARD ESLY UNTU
3. Alamat JAGA III RT RW
Dusun / Dukuh / Kampung
a. Desa/Kelurahan WIOI SATU c. Kab/Kota MINAHASA TENGGARA
b. Kecamatan RATAHAN TIMUR d. Provinsi SULAWESI UTARA

Kode Pos 9 5 9 9 5 Telepon 0 8 5 3 9 5 7 4 0 1 5 0
4. NIK Pemohon 7 1 0 7 1 2 1 5 0 1 7 1 0 0 0 1
5. Nama Lengkap RICHARD ESLY UNTU
DATA KEPINDAHAN
1. Alasan Pindah 5 1. Pekerjaan 3. Keamanan 5. Perumahan 7. Lainnya (sebutkan)
2. Pendidikan 4. Kesehatan 6. Keluarga ………………………
2. Alamat Tujuan Pindah JAGA IV RT RW
a. Desa/Kelurahan WIOI c. Kab/Kota MINAHASA TENGGARA
Kode Pos 9 5 9 9 5 Telepon

3. Jenis Kepindahan 2 1. Kep. Keluarga 3. Kep.Keluarga dan sbg Angg.Keluarga
2. Kep. Keluarga dan seluruh Angg.Keluarga 4. Anggota Keluarga
4. Status KK 1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru 3. Nomor KK Tetap
bagi yang tidak Pindah
5. Status Nomor KK 2 1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru 3. Nomor KK Tetap

bagi yang Pindah
6. Keluarga Yang Pindah
MASA BERLAKU
NO NIK NAMA SHDK
KTP S/D
1 7 1 0 7 1 2 1 5 0 1 7 1 0 0 0 1 RICHARD ESLY UNTU Seumur Hidup KK
2 7 1 0 7 1 2 MACE SUALANG Seumur Hidup ISTRI
3 7 1 0 7 1 2 RIMA JOSEFINA. AMBERENSI. M UNTU ANAK
Surat Keterangan Pindah (SKP) ini berlaku sebagai pengganti KTP selama KTP baru belum diterbitkan, paling lama 30 hari kerja sejak SKP diterbitkan.
Wioi Satu, Juni 2022

Dikeluarkan Oleh:
HUKUM TUA
KARIANI A. KOLINUG
F.1-28
PROVINSI : 7 1 *) SULAWESI UTARA

DESA / KELURAHAN : 2 0 0 1 *) WIOI
DUSUN/DUKUH/KAMPUNG : JAGA IV
FORMULIR KETERANGAN PINDAH DATANG WNI
Antar Desa / Kelurahan Dalam Satu Kecamatan
No. .............................................
DATA DAERAH ASAL
3. Alamat Jaga III RT RW
a. Desa/Kelurahan WIOI SATU c. Kab/Kota MINAHASA TENGGARA

Kode Pos Telepon 0 8 5 3 9 5 7 4 0 1 5 0
4. NIK Pemohon 7 1 0 7 1 2 1 5 0 1 7 1 0 0 0 1
5. Nama Lengkap RICHARD ESLY UNTU
DATA DAERAH TUJUAN
1. Status KK 2 1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru 3. Nomor KK Tetap

bagi yang Pindah
3. NIK Kepala Keluarga 7 1 0 7 1 2 1 5 0 1 7 1 0 0 0 1
5. Tanggal Kedatangan 0 1 0 6 2 0 2 2
6. Alamat JAGA IV RT RW
a. Desa/Kelurahan WIOI c. Kab/Kota MINAHASA TENGGARA
7. Keluarga Yang Datang
MASA BERLAKU
NO NIK NAMA SHDK
KTP S/D
7 1 0 7 1 2 1 5 0 1 7 1 0 0 0 1 RICHARD ESLY UNTU KK
MACE SUALANG ISTRI
RIMA JESEFINA AMBERENSI. M. UNTU ANAK
WIOI, JUNI 2022

Dikeluarkan Oleh:
Hukum Tua
RICHARD ESLY UNTU, SE

F.1-29
PROVINSI : 7 1 *) SULAWESI UTARA

DESA / KELURAHAN : *) WIOI SATU

Antar Kecamatan Dalam Satu Kabupaten / Kota
No. / / 02 / AS / 2014
DATA DAERAH ASAL
1. Nomor Kartu Keluarga
2. Nama Kepala Keluarga
3. Alamat RT RW
a. Desa/Kelurahan c. Kab/Kota
b. Kecamatan d. Provinsi
Kode Pos Telepon
4. NIK Pemohon
5. Nama Lengkap
DATA KEPINDAHAN
1. Alasan Pindah 1. Pekerjaan 3. Keamanan 5. Perumahan 7. Lainnya (sebutkan)
2. Alamat Tujuan Pindah RT RW
Kode Pos Telepon

3. Jenis Kepindahan 1. Kep. Keluarga 3. Kep.Keluarga dan sbg Angg.Keluarga
5. Status Nomor KK 1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru 3. Nomor KK Tetap

bagi yang Pindah
MASA BERLAKU
NO NIK NAMA SHDK
KTP S/D
Gampong 2014
Petugas Registrasi, Pemohon,

Keuchik / Sekretaris Gampong,
................................................... .............................................
F.1-30
PROVINSI : 1 1 *) ACEH
KABUPATEN / KOTA : 0 1 *) ACEH SELATAN
KECAMATAN : 0 4 *) LABUHANHAJI
DESA / KELURAHAN : 2 0 0 3 *) MANGGIS HARAPAN
DUSUN/DUKUH/KAMPUNG : Pasar Manggis Harapan
No. 22 / KTR / 2014
DATA DAERAH ASAL
1. Nomor Kartu Keluarga 1 1 0 1 0 4 1 6 0 1 0 8 0 0 0 1
2. Nama Kepala Keluarga YUHAMDA
3. Alamat Manggis Harapan RT RW
Dusun / Dukuh / Kampung Pasar Manggis Harapan
a. Desa/Kelurahan Manggis Harapan c. Kab/Kota Aceh Selatan
b. Kecamatan Labuhanhaji d. Provinsi Aceh

4. NIK Pemohon 1 1 0 1 0 4 0 5 0 8 7 0 0 0 0 1
5. Nama Lengkap YUHAMDI
DATA KEPINDAHAN
1. Alasan Pindah 1 1. Pekerjaan 3. Keamanan 5. Perumahan 7. Lainnya (sebutkan)
2. Alamat Tujuan Pindah Kuta Trieng RT RW
Dusun / Dukuh / Kampung Padang Luas
a. Desa/Kelurahan Kuta Trieng c. Kab/Kota Aceh Selatan
b. Kecamatan Labuhanhaji Barat d. Provinsi Aceh
Kode Pos Telepon

3. Jenis Kepindahan 2 1. Kep. Keluarga 3. Kep.Keluarga dan sbg Angg.Keluarga
4. Status KK 2 1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru 3. Nomor KK Tetap
5. Status Nomor KK 2 1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru 3. Nomor KK Tetap

bagi yang Pindah
MASA BERLAKU
NO NIK NAMA SHDK
KTP S/D
1 1 1 0 1 0 4 0 5 0 8 7 0 0 0 0 1 YUHAMDA
2 1 1 0 1 0 4 5 0 0 2 7 7 0 0 0 1 FITRI ERWANI
3 1 1 0 1 0 4 5 3 0 8 0 0 0 0 0 2 NIDA ASRITA
4 1 1 0 1 0 4 4 8 0 4 0 5 0 0 0 1 ZURAIDA
5 1 1 0 1 0 4 2 4 0 4 1 0 0 0 0 1 MULYADI
Labuhanhaji, 13 Pebruari 2014

Dikeluarkan Oleh:
An. Camat Labuhanhaji
Sekcam
ZUBIR EFENDI, S.Pt

Nip. 19781020 200312 1 006
F.1-30
DESA / KELURAHAN : *)

No. / KTR / 2014
DATA DAERAH ASAL
3. Alamat RT RW
a. Desa/Kelurahan c. Kab/Kota Aceh Selatan
4. NIK Pemohon
5. Nama Lengkap
DATA KEPINDAHAN
Kode Pos Telepon
bagi yang Pindah

MASA BERLAKU
NO NIK NAMA SHDK
KTP S/D
1
Labuhanhaji,
Dikeluarkan Oleh :
Camat Labuhanhaji
T. HAZARYIN, SE
Nip. 19600525 199203 1 005
F.1-30

No. / KTR / 2014
DATA DAERAH ASAL

3. Alamat RT RW
4. NIK Pemohon
5. Nama Lengkap
DATA KEPINDAHAN
Kode Pos Telepon
bagi yang Pindah
MASA BERLAKU
NO NIK NAMA SHDK
KTP S/D
1
Labuhanhaji,
Dikeluarkan Oleh :
an. Camat Labuhanhaji
Sekretaris Kecamatan
Ub. Kasie Pemerintahan
GUSMAWI MUSTAFA, SE
Nip. 19710801 200604 1 001
F.1-31
PROVINSI : *)
KABUPATEN / KOTA : *)
KECAMATAN : *)

No. .............................................
DATA DAERAH ASAL
3. Alamat RT RW
Kode Pos Telepon
4. NIK Pemohon
5. Nama Lengkap
DATA DAERAH TUJUAN

bagi yang Pindah
3. NIK Kepala Keluarga
5. Tanggal Kedatangan
6. Alamat RT RW
MASA BERLAKU
NO NIK NAMA SHDK
KTP S/D
, 2014
Mengetahui :
Petugas Registrasi, Kepala Desa / Keuchik, Pemohon,
(...................................) (...........................................) (............................................)
Keterangan :
*) Diisi oleh Petugas :
- Untuk klasifikasi 3 (antar Kecamatan dalam satu kabupaten / kota) selain ditandatangani oleh Pemohon juga
diketahui oleh Kepala Desa / Keuchik
F.1-32
PROVINSI : *)
KECAMATAN : *)
DUSUN/DUKUH/KAMPUNG : *)

No.
DATA DAERAH ASAL
3. Alamat RT RW
Kode Pos Telepon
4. NIK Pemohon
5. Nama Lengkap
DATA DAERAH TUJUAN

1.Status Nomor KK 1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru 3. Nomor KK Tetap
Bagi yang pindah
6. Alamat
Dukuh / Kampung

MASA BERLAKU
NO NIK NAMA SHDK
KTP S/D
1
Labuhanhaji,
Dikeluarkan Oleh:
An. Camat Labuhanhaji
Sekcam
ZUBIR EFENDI, S.Pt

Nip. 19781020 200312 1 006
F.1-32
PROVINSI : *)
KECAMATAN : *)

No.
DATA DAERAH ASAL
3. Alamat RT RW
Kode Pos Telepon
4. NIK Pemohon
5. Nama Lengkap
DATA DAERAH TUJUAN

Bagi yang pindah
6. Alamat
Dukuh / Kampung

MASA BERLAKU
NO NIK NAMA SHDK
KTP S/D
1
Labuhanhaji,
Dikeluarkan Oleh :
Camat Labuhanhaji
T. HAZARYIN, SE
Nip. 19600525 199203 1 005
F.1-32
PROVINSI : *)
KECAMATAN : *)

No.
DATA DAERAH ASAL
3. Alamat RT RW
Kode Pos Telepon
4. NIK Pemohon
5. Nama Lengkap
DATA DAERAH TUJUAN

Bagi yang pindah
6. Alamat
Dukuh / Kampung
MASA BERLAKU
NO NIK NAMA SHDK
KTP S/D
1
Labuhanhaji,
Dikeluarkan Oleh :
an. Camat Labuhanhaji
GUSMAWI MUSTAFA, SE
Nip. 19710801 200604 1 001
F.1-34
DESA / KELURAHAN : 2 0 *)
FORMULIR PERMOHONAN PINDAH WNI

Antar Kabupaten / Kota atau Antar Provinsi
No. / / 02 / AS / 2014
DATA DAERAH ASAL
3. Alamat RT RW

4. NIK Pemohon
5. Nama Lengkap
DATA KEPINDAHAN
Kode Pos Telepon


bagi yang Pindah
MASA BERLAKU
NO NIK NAMA SHDK
KTP S/D
Gampong
Petugas Registrasi Pemohon
Sekretaris Gampong
........................................... ................................................
Keterangan :
*) Disi Oleh Petugas
- Formulir ini diisi di Desa
- Lembar 1 dibawa oleh pemohon dan diarsipkan di Kecamatan
- Lembar 2 untuk pemohon
- Lembar 3 diarsipkan di Desa
F.1-33
SURAT PENGANTAR PINDAH

ANTAR KABUPATEN / KOTA ATAU ANTAR PROVINSI
No. 475 / / 2014
Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan Permohonan Pindah Penduduk WNI
dengan data sebagai berikut :
1 NIK :
2 Nama Lengkap :
3 Nomor Kartu Keluarga :
4 Nama Kepala Keluarga :

5 Alamat Sekarang : Gampong
Kecamatan Labuhanhaji - Aceh Selatan
6 Alamat Tujuan Pindah :
7 Jumlah Keluarga Yang Pindah : Orang
Adapun Permohonan Pindah Penduduk WNI yang bersangkutan sebagaimana terlampir.
Demikian Surat Pengantar Pindah ini dibuat agar digunakan sebagaimana mestinya.
Gampong
KEUCHIK GAMPONG
...................................
F.1-36
FORMULIR PERMOHONAN PINDAH WNI

No. / KTR / 2014
DATA DAERAH ASAL
3. Alamat RT RW
a. Desa/Kelurahan c. Kab/Kota ACEH SELATAN
b. Kecamatan LABUHANHAJI d. Provinsi ACEH

4. NIK Pemohon
5. Nama Lengkap
DATA KEPINDAHAN
Kode Pos Telepon


bagi yang Pindah
MASA BERLAKU
NO NIK NAMA SHDK
KTP S/D
Labuhanhaji,
Petugas Registrasi Pemohon
RUSMIWATI .............................
Keterangan :
- Formulir ini diisi di Kecamatan
- Lembar 1 dibawa oleh pemohon dan diarsipkan di Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil
- Lembar 3 diarsipkan di Kecamatan
F.1-35

No. 475 / / 2014
1 NIK :
2 Nama Lengkap :

Labuhanhaji,
an. CAMAT LABUHANHAJI

Sekcam,
ZUBIR EFENDI, S.Pt

Penata Tk.I / NIP. 19781020 200312 1 006
F.1-35

No. 475 / / 2014
1 NIK :
2 Nama Lengkap :

Labuhanhaji, 2014
CAMAT LABUHANHAJI
T. HAZARYIN, SE
Pembina / NIP. 19600525 199203 1 005
F.1-38
PROVINSI : *)
KECAMATAN : *)
FORMULIR PERMOHONAN PINDAH DATANG WNI

No. ..........................................
DATA DAERAH ASAL


3. Alamat RT RW
Kode Pos Telepon
4. NIK Pemohon
5. Nama Lengkap
DATA DAERAH TUJUAN

bagi yang Pindah

5. Tanggal Kedatangan 2 0 1 3
6. Alamat RT RW

MASA BERLAKU
NO NIK NAMA SHDK
KTP S/D
............................, ...........................2013
Petugas Registrasi Mengetahui : Pemohon
Kepala Desa / Keuchik
Keterangan :
- Lembar 3 diarsipkan di Desa / Kelurahan
F.1-38
PROVINSI : *)
KECAMATAN : *)

No. ..........................................
DATA DAERAH ASAL
3. Alamat RT RW
a. Desa/Kelurahan Apha c. Kab/Kota Aceh Selatan
4. NIK Pemohon
5. Nama Lengkap
DATA DAERAH TUJUAN

bagi yang Pindah

5. Tanggal Kedatangan 2 0 1 3
6. Alamat RT RW

MASA BERLAKU
NO NIK NAMA SHDK
KTP S/D
............................, ...........................2013
Petugas Registrasi Mengetahui : Pemohon
Kepala Desa / Lurah
Keterangan :
- Lembar 3 diarsipkan di Desa / Kelurahan
F.1-39
PROVINSI : 1 1 *)
KABUPATEN / KOTA : 0 1 *)
KECAMATAN : 0 4 *)

No. / KTR / 2014
DATA DAERAH ASAL
3. Alamat RT RW
Kode Pos Telepon
4. NIK Pemohon
5. Nama Lengkap
DATA DAERAH TUJUAN

Bagi yang pindah
6. Alamat
Dukuh / Kampung

MASA BERLAKU
NO NIK NAMA SHDK
KTP S/D
1
Labuhanhaji,
Mengetahui :
Petugas Registrasi An. Camat Labuhanhaji Pemohon
Sekcam
____________________ ZUBIR EFENDI, S.Pt ________________________

Nip. 19781020 200312 1 006
Keterangan :
- Lembar 1 dibawa dan diarsipkan di Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil
F.1-39
PROVINSI : 1 1 *)
KECAMATAN : 0 4 *)

No. / KTR / 2013
DATA DAERAH ASAL
3. Alamat RT RW
Kode Pos Telepon
4. NIK Pemohon
5. Nama Lengkap
DATA DAERAH TUJUAN

Bagi yang pindah
6. Alamat
Dukuh / Kampung

MASA BERLAKU
NO NIK NAMA SHDK
KTP S/D
1
Labuhanhaji,
Mengetahui :
Petugas Registrasi Camat Labuhanhaji Pemohon
____________________ T. HAZARYIN, SE ________________________

Nip. 19600525 199203 1 005
Keterangan :
F.1-39
PROVINSI : 1 1 *)
KECAMATAN : 0 4 *)

No. / KTR / 2013
DATA DAERAH ASAL
3. Alamat RT RW
Kode Pos Telepon
4. NIK Pemohon
5. Nama Lengkap
DATA DAERAH TUJUAN

Bagi yang pindah
6. Alamat
Dukuh / Kampung
MASA BERLAKU
NO NIK NAMA SHDK
KTP S/D
1
Labuhanhaji,
Mengetahui :
Petugas Registrasi an. Camat Labuhanhaji Pemohon
____________________ GUSMAWI MUSTAFA, SE ________________________

Nip. 19710801 200604 1 001
Keterangan :

RENCANA PENGGUNAAN DANA BIMBINGAN TEKNIK
DATA DASAR KELUARGA PROFIL GAMPONG TAHUN 2013
DI KECAMATAN LABUHANHAJI
HARGA
NO URAIAN VOLUME SATUAN TOTAL
SATUAN
1 2 3 4 5 6
1 KONSUMSI
- Nasi 55 Bungkus Rp 25,000 Rp 1,375,000
- Snack/ Kopi 140 kotak Rp 5,000 Rp 700,000
- Aqua Gelas 2 kotak Rp 15,000 Rp 30,000
- Aqua Botol 1 kotak Rp 50,000 Rp 50,000
2 ATK PELATIHAN
- Buku Notes 32 Buah Rp 3,000 Rp 96,000
- Pulpen 32 Batang Rp 2,000 Rp 64,000
- Pinsil 2 B 32 Batang Rp 2,000 Rp 64,000
- Penghapus 32 Buah Rp 1,000 Rp 32,000
- Rautan 32 Buah Rp 1,000 Rp 32,000
- Spidol 4 Batang Rp 7,000 Rp 28,000
- Baterai 2 Buah Rp 10,000 Rp 20,000
- Ampolp 1 Pak Rp 20,000 Rp 20,000
- Map Plastik 32 Buah Rp 3,500 Rp 112,000
3 TRANSPORTASI 32 Orang Rp 50,000 Rp 1,600,000
4 SEWA
- Infokus 1 Unit Rp 300,000 Rp 300,000
5 BIAYA KEBERSIHAN Rp 100,000
6 BIAYA LAIN-LAIN Rp 177,000
JUMLAH Rp 4,800,000
Disetujui
CAMAT LABUHANHAJI Ketua Sekretaris
ABDUL LATIF, SE ZUBIR EFENDI, S.Pt AZMAR PARITA, BA

Nip. 19600304 198603 1 008 Nip. 19781020 200312 1 006 Nip. 19630623 198607 2 001
78 89 167
101 86 187
118 114 232
89 83 172
83 97 180
469 469 938

Keterangan Dokumen Kepindahan Penduduk :
F.1-26 Formulir Keterangan PINDAH yang dikeluarkan oleh Keuchik

yaitu Kepindahan antar Desa dalam satu Kecamatan
F.1-28 Formulir Keterangan DATANG yang dikeluarkan oleh Keuchik

yaitu Kepindahan antar Desa dalam satu Kecamatan
F.1-29 Formulir Keterangan PINDAH yang diajukan oleh Pemohon dan diregistrasi oleh Keuchik / Sekretaris Gampong
yaitu Kepindahan antar Kecamatan dalam satu Kabupaten
F.1-30 Formulir Keterangan PINDAH yang dikeluarkan oleh Camat

F.1-31 Formulir Keterangan DATANG yang diajukan oleh Pemohon dan Diketahui oleh Keuchik
Gampong Hadir Tidak Hadir
Bakau Hulu

Formulir Keterangan Pindah Wni: No. / / 02 / As / 2014

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Formulir Keterangan Pindah Wni: No. / / 02 / As / 2014

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

F.

PROVINSI : 7 1 *) SUALAWESI UTARA

FORMULIR KETERANGAN PINDAH WNI

2. Nama Kepala Keluarga RICHARD ESLY UNTU

3. Alamat JAGA III RT RW

Dusun / Dukuh / Kampung

a. Desa/Kelurahan WIOI SATU c. Kab/Kota MINAHASA TENGGARA

b. Kecamatan RATAHAN TIMUR d. Provinsi SULAWESI UTARA

2. Alamat Tujuan Pindah JAGA IV RT RW

Dusun / Dukuh / Kampung

a. Desa/Kelurahan WIOI c. Kab/Kota MINAHASA TENGGARA

b. Kecamatan RATAHAN TIMUR d. Provinsi SULAWESI UTARA

Kode Pos 9 5 9 9 5 Telepon

5. Status Nomor KK 2 1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru 3. Nomor KK Tetap

Wioi Satu, Juni 2022

PROVINSI : 7 1 *) SULAWESI UTARA

2. Nama Kepala Keluarga RICHARD ESLY UNTU

3. Alamat Jaga III RT RW

Dusun / Dukuh / Kampung

a. Desa/Kelurahan WIOI SATU c. Kab/Kota MINAHASA TENGGARA

b. Kecamatan RATAHAN TIMUR d. Provinsi SULAWESI UTARA

DATA DAERAH TUJUAN

1. Status KK 2 1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru 3. Nomor KK Tetap

2. Nomor Kartu Keluarga 7 1 0 7 1 2

3. NIK Kepala Keluarga 7 1 0 7 1 2 1 5 0 1 7 1 0 0 0 1

4. Nama Kepala Keluarga RICHARD ESLY UNTU

Dusun / Dukuh / Kampung

a. Desa/Kelurahan WIOI c. Kab/Kota MINAHASA TENGGARA

b. Kecamatan RATAHAN TIMUR d. Provinsi SULAWESI UTARA

7. Keluarga Yang Datang

WIOI, JUNI 2022

RICHARD ESLY UNTU, SE

PROVINSI : 7 1 *) SULAWESI UTARA

FORMULIR KETERANGAN PINDAH WNI

2. Nama Kepala Keluarga

Dusun / Dukuh / Kampung

2. Alamat Tujuan Pindah RT RW

Dusun / Dukuh / Kampung

Kode Pos Telepon

5. Status Nomor KK 1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru 3. Nomor KK Tetap

Petugas Registrasi, Pemohon,

2. Nama Kepala Keluarga YUHAMDA

3. Alamat Manggis Harapan RT RW

Dusun / Dukuh / Kampung Pasar Manggis Harapan

a. Desa/Kelurahan Manggis Harapan c. Kab/Kota Aceh Selatan

b. Kecamatan Labuhanhaji d. Provinsi Aceh

2. Alamat Tujuan Pindah Kuta Trieng RT RW

Dusun / Dukuh / Kampung Padang Luas

a. Desa/Kelurahan Kuta Trieng c. Kab/Kota Aceh Selatan

b. Kecamatan Labuhanhaji Barat d. Provinsi Aceh

Kode Pos Telepon

5. Status Nomor KK 2 1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru 3. Nomor KK Tetap

Labuhanhaji, 13 Pebruari 2014

ZUBIR EFENDI, S.Pt

FORMULIR KETERANGAN PINDAH WNI

6. Keluarga Yang Pindah

FORMULIR KETERANGAN PINDAH WNI

DATA DAERAH ASAL

FORMULIR KETERANGAN PINDAH DATANG WNI

2. Nama Kepala Keluarga

Dusun / Dukuh / Kampung

DATA DAERAH TUJUAN

1. Status KK 1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru 3. Nomor KK Tetap